PAE ejemplo

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA:


1- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y apellido: R Hoffman

Edad: 84 años

Sexo: Femenino

Estado civil: viuda

Religión: católica

Ocupación: desocupado.

Procedencia: G. San José. Nacionalidad: argentina.

Nivel de escolaridad: terciario completo

Domicilio: Calle Constitución Nº 360 Bº Cuyaya

Lugar de nacimiento:Santiago del Estero.

Fecha de nacimiento: 25 de julio de 1928

Lengua materna: castellano

Obra social: I.S.J

Grado de dependencia: Paciente no dependiente para las AVD.

2- DATOS DA HOSPITALIZACIÓN

Geriátrico: San Francisco (Los Perales).

Sala: 1

Unidad del paciente: 2

Pieza: 2

Fecha de admisión: 30 de septiembre del 2012

Motivo: Paciente que ingresa con diagnosticode cardiopatía severa, HTA, trastorno del humor de larga data, controla esfínteres.

ANTECEDENTES:
Estado depresivos alterados con periodo maniacos, trastorno del sueño, demencia senil.
Algias generalizadas
Rasgos psicopáticos
Geriatrisada desde 2010
Dismi. De la agudeza visual

Médico de cabecera: Dr. Calapiña, Luis Jesús.

3- DATOS SOBRE EL GRUPO FAMILIAR:
1- Grupo familiarcompuesto por: 1 hija y 1 hijo ( 1 hijo fallecidos)
2- Actitud de la familia ante la enfermedad: la familia se muestra interesada por el estado del paciente, su hija lo visita dos veces a la semana en horarios de mañana o tarde como también participa en los cuidados que se le brindan al paciente, además se observa que le brinda apoyo emocional al igual que su hijo e hija.
3- Vivienda: se puededecir que es una casa que cuenta con 3 habitaciones, una sala, baño y cocina.


4-DATOS DE LA HISTORIA DEL PACIENTE:

Antecedentes epidemiológicos:
VIH: no
TBC: no
Chagas: no
Sífilis: no

Antecedentes tóxicos:
Medicamentos: no
Drogas: no
Alcoholismo: no

Antecedentes traumatológicos: no
.
Antecedentes quirúrgicos: si operada por reemplazo arteria aorto iliaco

AntecedentesPATOLOGICOS
Hipercolesterolemia
HTA

DATOS SOBRE EL ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE:
Examen físico: paciente lucida, afebril, fascie. Compuesta. Que colabora con el interrogatorio y el examen físico, orientada en tiempo y espacio. Buen estado nutricional. Buen apetito.
Cabeza: Normo céfalo (54cm). No se detecta abultamientos o traumatismos. Cabello canoso, corto, de aspecto luminoso.
Ojos:paciente que conserva el reflejo palpebral, pupilas iguales en tamaño (isocoricas) dilatables, conjuntivas coloreadas, hidratadas, con secreción lagrimal. Se observa presencia de cataratas en ambos ojos. Refiere utilizar anteojos por problema miopía.
Oído: Pabellones auriculares Simetría Normal . Forma Normal .Tamaño Medianos .Conducto auditivo: Presencia de secreciones Ninguna . Lesiones Ninguna.Presencia de cuerpos extraños No .Agudeza auditiva regular.
Nariz: fosas nasales permeables con pocas secreciones. Observaciones Nariz Simetría Normal .Características fosas nasales amplias .Presencia de secreciones y características No .Permeabilidad de la vía aérea Normal.
Boca: Mucosa húmeda, con presencia de secreciones blanquecinas y secas. Lengua de color rosada. Voz suave. Boca y labiosdelgados
Piezas dentarias: Ausencia total de piezas dentarias uso de prótesis.
Lengua Sin bordes anormales, con buena movilidad y sin presencias de nódulos, induraciones o lesiones.
Cuello: Simétrico, movilidad sin dificultad.
Tórax: simétrico, con buen expansión de base y vértice con buen entrada de aire, acorde a su expansión. Murmullo vesicular presente. No se auscultan ruidos patológicos.Pulso apical, frecuencia 78 latidos por minutos.

Función respiratoria:

Frecuencia: 19 respiraciones por minuto
Ritmo: regular
Profundidad: superficial
Función cardiovascular: Pulso radial

Frecuencia: 72 pulsaciones por minuto
Ritmo: regular
Igualdad: Igual
Tensión: Blanda
Amplitud: Magna

Presión Arterial:

Sistólica: 120 mmHg
Diastólica: 80 mmHg

Temperatura Axilar:...