PAE encefalopatia



























1. PRESENTACIÓN DEL CASO

Datos de identificación del paciente:
Nombre: M. P.
Cama: XX
Sexo: Mujer
Edad: 48 años
Nº de historia: 13xxxx

Motivo de ingreso: Encefalopatía post-anóxica.

Antecedentes personales: No alergias conocidas. Fumadora con criterios de bronquitis crónica y episodios frecuentes de broncoespasmo en relación coninfecciones respiratorias. Asmática. Enolismo crónico.

Enfermedad actual:
Paciente trasladado de UCI con Juicio clínico:
1. Parada cardiorrespiratoria recuperada. Encefalopatía post-anóxica.
2. Ventilación mecánica prolongada con traqueotomía temporal.
3. Candidiasis cutánea y oral.
4. Mioclonías.

Paciente con 32 días de estancia en UCI (31 en Hospital de Valdemoro, 24 horas en Hospitalde Fuenlabrada, trasladada por ser su Hospital de referencia) por parada cardiorrespiratoria desencadenada por insuficiencia respiratoria severa (crisis asmática). En el momento del traslado a este Centro, en situación de encefalopatía post-anóxica severa, traqueostomía reglada, desconectada del respirador.

Medicación:
Metilprednisolona 20 Mg (URBASON 20 Mg)
Citalopram 20 Mg (CITALOPRAMRITIOPHARM 20 Mg)
Clonazepam 0,5 Mg Comp (RIVOTRIL 0,5 Mg COMP C/60)
Valproico, sal sódica 200 Mg/Ml (DEPAKINE)
Paracetamol 10 Mg/ Ml Vial 100 ml (PERFALGAN 10 Mg/ml 100 Ml c/12h) –Si Fiebre—
Captoprilo 50 Mg comp (CAPOTEN) –Si TA>180/100–
Salbutamol, solución nebulizador
Morfina, cloruro 10 Mg( CLORURO MORFICO 10 Mg)
–Si dolor o inquietud o disnea-
Ipratropio bromuro (aerosol)
Metamizolmagnesico 2g (NOLOTIL 2G) –Si Fiebre—
Tiamina 300 Mg Comp (BENERVA 300 MG COMP C/20)
Levetiracetam (KEPPRA) 1500 MG
Nistatina (MYCOSTATIN)
Clotrimazol crema (CANESTEN CREMA 30 G)
Enoxaparina
Omeprazol


2. FASE DE VALORACIÓN

1ª. Necesidad de oxigenación
Datos de independencia: tensión arterial normal (135/85).
Datos de dependencia: exfumadora, realizada traqueotomía, saturación de oxígenoperiférica de 93 % con ventimask (35%) a 4 l. p. m. por traqueostoma, tos y expectoración, disnea.

2ª. Necesidad de nutrición e hidratación:
- Datos de independencia: La familia refiere que antes de su enfermedad la paciente llevaba una dieta variada. No presenta alergias alimentarias.
Peso: 69 Kg. Talla: 1.55 m.
Datos de dependencia: Nutrición enteral, portadora de sonda nasogástrica 12Fr desde el 19 de Febrero de 2008. Presenta restricción alimentaría por Reflujo/ regurgitación. Ayuda total para la nutrición. Ingesta de líquidos de 1500 ml/día, IMC: 28.72. Sobrepeso grado II.

3ª. Necesidad de eliminación.
Datos de independencia: características de la orina normales. Realiza una deposición blanda diaria, abundante.
Datos de dependencia: incontinencia doble – urinaria yfecal. Presenta sonda vesical del nº 18. Necesita pañal. Precisa ayuda total para el cambio de pañal.

4ª. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.
Datos de independencia: no se han recogido.
Datos de dependencia: encamada. Ayuda total para movilidad. Precisa cambios posturales; no decúbito lateral izquierdo por hacer fibrilación ventricular. Presenta mioclonías.

5ª. Necesidad dedescanso y sueño
- Datos de independencia: antes de su ingreso la familia refiere que la paciente no utilizaba ningún recurso para dormir.
- Datos de dependencia: a su ingreso presenta somnolencia. Difícil de valorar debido a su mal estado neurológico.

6ª. Necesidad de seleccionar vestimenta adecuada.
Datos de independencia: no se han recogido.
Datos de dependencia: precisa ayudatotal para vestirse debido a su situación actual.

7ª. Necesidad de termorregulación
- Datos de independencia. No se han recogido.
- Datos de dependencia: Temperatura: 37.5 º C. Febrícula.

8ª. Necesidad de mantener la higiene corporal.
Datos de independencia: no presenta alteraciones cutáneas.
Datos de dependencia: necesita ayuda total para el aseo, con dos o más personas. Presenta...