Pae Epoc/ Neumonía

Introducción
A continuación el estudiante Romero, Enzo del “Instituto de Enfermería Profesional Garibaldi” de 2º año desarrollara un PAE sobre el paciente Jorge Miljevich de 56 años de edad que se encuentra internado en el 1º piso ala “B” del Hospital Provincial cuyos datos fueron tomados durante la práctica hospitalaria.
El paciente Jorge Miljevich estado civil divorciado, ingresa al hospitalProvincial el Lunes 11 a las 2:00 am a la guardia solo. El motivo de su internación es fiebre más disnea con tos productiva.
Manifiesta estar muy delgado, cansancio general, agitación, refiere no sentir apetito.
Signos Vitales son:
Tensión arterial: 130/70 (13/70)
Temperatura: 37,5°C
Respiración: 28 por minuto (14-20)
Pulso: 74por minuto (60-90)

Evolución médica
Paciente que ingresa por disnea de grado III y fiebre. Se diagnostica Neumonía aguda de la comunidad, probable Epoc. Vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio, mucosas semihumedas, adelgazado, tórax exudado, respiración costo abdominal, abdomen blando, depresible e indoloro. Rales basales crepitantes posteriores derechos crepitantes, catarsis negativa.Refiere antecedentes de 2 episodios de NAC (Neumonía Adquirida de la Comunidad).

Evolución de enfermería
Paciente Febril, Disneico, normotenso, ubicado en tiempo y espacio, manifiesta debilidad general, deambula, venoclisis permeable en miembro superior izquierdo, presenta tos productiva, refiere dolor a la ingesta de sólidos y líquidos, piel seca y edema en miembro inferior izquierdo porvenoclisis, diuresis (+) catarsis (-).
Signos vitales: TA: 130/70, Tº: 37,5°C, FR: 28 por minuto., P: 74 por minuto.


Hoja de Laboratorio
Hematocrito: 52,4 %
Glóbulos blancos: 7.400
Hemoglobina: 16,5 g/dl
Leucocitos: 90/4 por mm3
Plaquetas: 139.000
Glicemia: 167 mg%
Uremia: 79 mg%
Creatinemia: 980 mg%
Ionograma: Na 127, K 4.9, Cl 9,2
PH: 7,53
PCO2: 20,2
CO3H: 21,6
Colesterol: 86Prescripciones médicas
Cabecera a 45º para favorecer la respiración.
Dieta para EPOC hipercalórica más “Diasip” cada 8 horas.
HP 1000 SF más Becozin y Tiamina.
Heparina 1cc cada 12 horas.
Amoxicilina 1gr cada 8 horas.
Claritromicina 500 mg cada 12 horas.
Clonazepam 0,5 a las 21 hs.
Nebulización cada 4 horas con 3cc de SF más 15 gotas de Ipratropio y 10 gotas de Salbutamol..

ExamenFísico

Cabello
Color: castaño claro
Estilo: limpio
Textura: fino, no muy abundante
Lubricación: seco
Higiene: buena

Ojos
Expresión: apagados
Movimiento: coordinados
Tamaño de pupilas: normales
Color de conjuntivas: rosadas
Simetría: si
Visión: alterada

Oídos
Posición de la cabeza para escuchar: erguida
Audífonos: no
Audición: buena

Rostro
Color: pálido
Tersura: líneassuaves
Simetría: si
Vello: si
Nariz: tamaño normal
Boca y labios: simétricos, de color rosado
Dentadura: completa de buen estado

Cuello
Color: pálido
Simetría: si
Adornos: no
Musculatura: si

Tórax
Simetría: si
Cicatrices: no
Color: pálido
Vello: si
Expansión de la caja torácica: normal
Auscultación: buena entrada bilateral de aire, ruidos rales basales crepitantes.

Miembrossuperiores
Vello: si
Lesiones: si
Olor axilar: no
Color: pálido
Musculatura: normal
Hematomas: en miembro izquierdo

Manos
Movimiento: calmadas
Destreza: buena
Dedos: normal
Adornos: no
Color: pálido
Color de uñas: rosada
Longitud: cortas
Higiene: si
Aspecto: cuidadas

Abdomen
Simétrico: si
Cicatrices: no
Vello: si
Color: pálido
Distendido: no
Hematomas: no

Miembrosinferiores
Color: pálido
Varicocidades: no
Vello: si
Simetría: si
Musculatura: normal
Cicatrices: no
Forma de andar: con ayuda o elementos auxiliares
Movimiento: débiles

Pies
Simétricos: si
Lesiones: no
Color: pálido
Callos: no
Anormalidades óseas: no
Uñas: cortas
Textura: fina
Pliegues interdigitales: sin lesiones ni parásitos.

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