Pae mastectomia

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INTRODUCCIÓN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cincopasos:
-Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores
-Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.
-Planificación. Se desarrollan estrategias paraprevenir, minimizar o corregirlos problemas, así como para promocionar la Salud.
-Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.
- Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

A continuación se presenta el caso de la paciente Sylvia Soto Pérez, intervenida quirúrgicamente por un cáncer de mama.Datos personales paciente:
Nombre: Sylvia Pérez
Rut: ………….
Fecha Nacimiento:……..
Edad: 70 años
Previsión: Fonasa
Nacionalidad: Chilena
Fecha Ingreso: ………….
Numero de habitación: 856

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTE MORBIDOS
-1979, 1982,1991 Tuberculosis pulmonar (tratada)
-2002 HTA en tratamiento
-2007 Infarto cerebral no secuelado
-2011 Cáncer de mama izquierda
- Artrosis
-varices bilaterales

ANTECEDENTES FAMILIARES
-HTA: Madre y Abuela

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
-Hernioplastia inguinal izquierda
-Amigdalotomía
-2 partos (1 cesárea)
-Colecistectomía (2002)
-Resección fibroadenoma mama derecha (2005)

HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA
-Tabaco: no ($20a)
-Alcohol: si (ocasional)
-Drogas: no
-Alergias: Rinitis alérgica
-Medicamentos de uso habitual:Alprazolam 25mg
Felodipino 5mg (hta)

EXÁMENES:
-mamografía bilateral
-biopsia linfonodo centinela
-Diagnóstico médico: Cáncer mama izquierda

MOTIVO DE INGRESO:
16 de agosto de 2012
Cirugía programada de mastectomía parcial + ganglio centinela.

CIRUGÍA A REALIZAR:
16 de agosto de 2012, 14:00 horas
-Marcación de gangliocentinela bajo ecografia
-Mastectomía parcial izquierda + ganglio centinela

POST OPERATORIO: Indicación médica
-Instalación de vvp #18 antebrazo derecho
-reposo absoluto
-régimen liquido hiposódico
-O2 2litros por naricera
-solución glucosalina 2000 cc/24 hrs + KCl 4g + metamizol 4g
-probextra 40mg EV c/24 hrs
-omeprazol 20mg oral c/12 hrs
-morfina 3mg EV si EVA >4
-izofrán4mg EV sos
-clexane 4mg SC c/24 hrs
-Captopril 25mg SBL si PA >170/100
-medias anti embolicas y compresión neumática intermitente
-reiniciar alimentación oral habitual mañana
-no controlar en brazo izquierdo

EXAMEN FISICO GENERAL día 2, 17 de agosto de 2012
-Paciente clínicamente estable, consciente, lucido, orientado en tiempo y espacio, buena
tolerancia a la alimentación oral,diuresis espontánea.
-Riesgo de caída: medio
-riesgo UPP: medio

Control signos vitales:
-Frecuencia cardiaca: 53x’
-Frecuencia respiratoria: 20x’
-Presión arterial: 87/49
-PAM: 62
-Temperatura: 36°C
-Saturación de O2: 99%
-EVA: O/10
-Ingresos: suero glucosalino 1000cc +2g KCl + 2g dipirona = 80 ml/hr
-Egresos: diuresis = 400cc

Examen físico segmentario
-Piel y mucosas:hidratadas
-Dentadura: completa (sin uso de protesis)
-Vía aérea: permeable
-Cuello: yugulares planas
-Abdomen: blando, depresible e indoloro
-EESS/piel codos: sanas
-EEII: sanas
-VVP: permeable
-Zona sacra: sana
-Herida operatoria: tega pad limpio y seco

VALORACIÓN DE NECESIDADES ALTERADAS

1° NECESIDAD ALTERADA: Termorregulación y hemostasia
Valoración: PA: 87/49...
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