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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACION DE ENFERMERIA

1. DATOS PERSONALES:
❖ NOMBRE: R. A. M.
❖ EDAD: 64 años
❖ OCUPACIÓN: Su casa
❖ SEXO: Femenino
❖ LUGAR DE NACIMIENTO: Lima❖ RAZA: Mestiza.
❖ ESTADO CIVIL: Casada
❖ RELIGION: Católica.
❖ GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria incompleta
❖ DOMICILIO: San Juan de Lurigancho

2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
❖ Diabetes Mellitus Tipo II hace 10 años.❖ IRC V, hace 5 meses en hemodiálisis
❖ Dificultad para deambular debido a caída hace 5 meses.
❖ Anemia.

RESUMEN DE LA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 64 años de edad con diagnostico medico Insuficiencia renal crónica estadio V, quien ingresa a la unidad de hemodiálisis por la tarde en compañía de su única hija, quien la trae todos losturnos. Al ingreso se le observa seria, poco comunicativa, con piel y mucosas pálidas. Al interrogatorio refiere que prefiere morir que seguir molestando a su hija quien es madre soltera y tiene que trabajar para ella y su hijo. Que todo el día se encuentra sola cuidando a su nieto y no tienen tiempo de seguir ninguna dieta ni nada, como lo que hay eso es todo. Refiere también que hace 5 meses setropezó y se cayó desde allí presenta dificultad para caminar. Presencia de catéter venoso central, subclavia derecha. Paciente presenta aumento de peso de 4kg, por lo tanto se realiza una de sesión de 3 horas y media, con ultrafiltrado de 3500, QB 350, QD 500, heparina 5000 UI. Miembros inferiores edematizados (+++).

Funciones vitales:
❖ Presión arterial: 130/80mmhg❖ Frecuencia cardiaca: 80 por minuto.
❖ Frecuenta respiratoria: 22 por minuto.

Funciones Biológicas
❖ Apetito: Aumentado
❖ Sueño: Alterado
❖ Diuresis: Anuria (100 ml en 24 horas)
❖ Deposiciones: Normales (1 vez al día)
❖ Sed: Aumentada
❖Peso Seco: 64 Kg.
❖ Peso interdialitico: 68kg

Diagnostico médico:
❖ Insuficiencia renal crónica V
❖ Diabetes Mellitus.

3. Examen general
Examen físico céfalo Caudal
❖ Cráneo: Normocéfalo.
❖ Cabello: En escasa cantidad de buena implantación. Color cano.
❖ Cara: Simétrica, no presencia de lesiones.
❖Piel: Color trigueña, reseca.
❖ Ojos: Simétricos.
❖ Nariz: Fosas nasales permeables.
❖ Oídos: Simétricos. Audición conservada.
❖ Boca: Mucosas orales pálidas.
❖ Cuello: Simétrico, sin limitación a la movilización. Presencia de catéter venoso central subclavia derecha.

Aparato Respiratorio
❖ Inspección: Tórax simétrico no se observanlesiones.
❖ Palpación: Expansibilidad conservada.
❖ Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.
❖ Auscultación: Murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

Aparato cardiovascular
❖ Presión arterial: 130/80mmhg
❖ Frecuencia cardiaca: 80 por minuto.

Abdomen
❖ Inspección: Simétrico, no presenta lesiones dérmicas.
❖ Auscultación: Ruidoshidroaéreos presentes.
❖ Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación.
❖ Percusión: Timpanismo conservado.

Extremidades
❖ Presenta miembros inferiores edematizados (+++).
❖ Fuerza muscular disminuida.
❖ Dificultad para caminar por caída hace 5 meses.
❖ Pulsos pedíos presentes en ambos miembros.
4. EXAMENES DE LABORATORIO
❖ Hb:...