Pae: osteosarcoma

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN Fecha de entrevista: 03/12/2009 1.1.- DATOS DE FILIACIÓN
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Nombres y apellidos Edad Sexo Fecha de nacimiento Etapa de Vida Procedencia Lugar de Residencia Raza Religión Grado de instrucción Estado civil Ocupación Dx Ingreso Cama

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José Gonzales Soto.14 años Masculino 05/03/1995. Adolescente Piura. Jesús María. Mestiza Cristiano. 3° de secundaria. Soltero Ninguna. Tratamiento de osteosarcoma. 812

1.2.-PROCESO DE SALUD 

Motivo de ingreso:

El paciente con antecedentes de nefrectomía por riñón en herradura en el 2005. Actualmente paciente post operado de tumoración en tibia derecha, con patología de osteosarcoma diagnosticado este añodesencadenado por un golpe a inicios de este año, en la actualidad paciente recibe protocolo de quimioterapia y terapias de rehabilitación.

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1.3 GENOGRAMA.

1.4 VALORACIÓN POR PATRONES DE RESPUESTA HUMANA: 1.1. PATRÓN DE INTERCAMBIO: 1.1.1. Actividad Circulatoria: Presión Arterial: 90/60 mmHg Frecuencia Cardiaca: 72 latidos por minuto 1.1.2. Actividad Cerebral: Orientado en tiempo,espacio y persona. Escala de Glasgow: 15 1.1.3. Actividad Respiratoria: Frecuencia respiratoria: 21 respiraciones por minuto A la auscultación: Ruidos respiratorios bronquiales y tubulares en ambos campos pulmonares 1.1.4. Nutricional – metabólico Paciente refiere: “Yo como casi toda la comida que me dan aca , ahora solo por que la oca me molesta y me duele al masticar por las heridas” Abdomen RuidosHidroaéreos Mucosa Oral : blando - depresible : presentes : Presencia de ulceraciones. 2

Ingesta de alimentos Peso Talla IMC 1.1.5. Eliminación: Hábitos Intestinales Hábitos vesicales Orina 1.1.6. Regulación

: Dieta completa más líquidos a voluntad : 59,400 Kg : 1.63 cm : 22.36

: 1 vez el día anterior : normal : clara

Temperatura 1.1.7. Integridad cutánea

: parámetros normales 36.9°C

Características de la piel: Tibia al tacto, pálida y seca 1. Cabeza:
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Cabello y cuero cabelludo: Presencia de alopecia. Cuello: Móvil. Ojos: Simétricos, ojos semiabiertos. Orejas: Normales. Nariz: Normales. Boca: Ulceraciones y enrojecimiento, paciente refiere “me duele la boca, como que me quieren salir heridas”.

2. Tórax: Cilíndrico, simétrico. Presencia de catéter Phor.Frecuencia respiratoria: 21 por minuto, superficiales. Frecuencia cardiaca: 72 por minuto, rítmico y lleno. 3. Columna: Normal. 4. Abdomen: Blando y depresible, 5. Miembros Superiores e Inferiores: Prótesis presente en MID 3

6. Genito urinario: No se realizo valoración.

Exámenes de laboratorio: 02 – 12- 09 Glucosa: 104 mg/dl Urea: 27 mg/dl Creatinina: 1.03 gr/dl Proteínas totales: 7.36 g/dlAlbúmina: 4.52 g/dl Globulina: 2.8 g/dl Hemoglobina: 11.4 Plaquetas: 162000 Leucocitos: 10300 Neutrofilos: 8240 Bilirrubina Total: 0.71 mg/dl AST/TGO: 24 UI TGP/ALT: 24 UI Resp Alcalina: 115 U/L Deshidrogenasa Láctica: 340 U/L (240 – 480 U/I) Na: 137 mmol/L K: 3.51 mmol/L

18- 11 – 09 AFP 2 mg/ml (0 – 10.9 mg/m)

BALANCE HÍDRICO: 7 -1 INGRESOS Oral Hidratación Tratamiento H2O de oxidaciónEGRESOS Orina P.I Ingresos: 5800 Egresos: 3850 BH= + 1950 2.-PATRÓN COMUNICACIÓN: Paciente refiere comunicación con sus padres. Además se observa al paciente comunicativo con el personal. 4 850 750 100 300 1-7 900 700 200 7-7 800 1500 400 TOTAL 5800 2550 2950 700 300 3850 1150 1300 600

3.- PATRÓN DE RELACIONES: Se observa al paciente que se relaciona tanto con la familia como con el equipo desalud, se le observa asequible a la relación y al tratamiento. 4.- PATRÓN DE VALORES: Paciente de religión cristiana, refiere tener mucha fe y creer en Dios, manifiesta que está saliendo adelante además de contar con el apoyo de su familia. 5.- PATRÓN DE ELECCIÓN: El adolescente José refiere que son sus padres los que toman las elecciones pero siempre se comunican con él todo y le explican las...