PAE: Proceso de Atencion de Enfermeria

209614centerSetiembre 2012
“Caso Clínico”
Plan de cuidados de enfermería
Metodología de Enfermería
9500095000Setiembre 2012
“Caso Clínico”
Plan de cuidados de enfermería
Metodología de Enfermería

31/08/12
Nombre del paciente: S.P.A
Edad: 55 años
Sexo: FemeninoTalla: 1,68 cm
Peso: 65,200 kg
Estado Civil: Casada
Lugar de Nacimiento: Melo-Cerro Largo
Ocupación: Ama decasa
Persona de contacto: Esposo (C.M)
Datos generales:
Mujer de 55 años, domiciliada en el Barrio Sur de la cuidad de Melo, Cerro Largo. Casada hace 35 años, vive con su marido. Tiene 3 hijos, ya mayores de edad que residen cerca de su hogar.
Ingresa al servicio de maternidad el día 29/08/12, proveniente de emergencia con orden de internación para cirugía ginecológica: histerectomíaradical, por diagnóstico médico de histerocele grado II, la cual se realizó el 30/08/12; ingresa con indicaciones médicas de enema evacuador al ingreso (realizado y eficaz), suspender v/o a la hora 0; en el día de la cirugía a la hora 7 colocar VVP+SRL y SV a bolsa colectora.
Presentación del caso:
Paciente de 55 años, ama de casa, que se encuentra internada en el servicio de maternidad con eldiagnóstico médico de histerocele grado II, en la cual le realizan histerectomía radical.
A las 11hs de su ingreso se le realiza la cirugía, en forma exitosa. A las 2 hs vuelve de block quirúrgico, despierta (anestesia raquídea), algo dolorida; se la calma.
Actualmente se encuentra en reposo absoluto, calmada, lúcida, apirética, con SV + orina clara, VVP + analgesia. Su piel se encuentra sana, bienhidratada y coloreada, visión y audición normal.
Paciente que al ingreso estuvo angustiada por la situación que afronta, la cual es contenida por su familia y el personal de salud.
Antecedentes Personales: Paciente sin antecedentes personales patológicos a destacar. No consume dogas ni alcohol, no fuma; hace caminatas diarias. No tiene internaciones anteriores por patologías, sino solo cuando tuvosus hijos, 2 partos vaginales y 1 cesárea por podálica. Paciente con vacunas al día e inmunizada con la vacuna antigripal.
Situación Actual:
Al principio la paciente se muestra poco comunicativa; luego se abre al diálogo y establece buena relación con el equipo de salud. Con buen estado de higiene, VVP Nº 18 + llave 3 vías en MSIzq. con calmantes continuos por BIC cada 12 hs y antibióticos I/Vcada 8 hs. La paciente está orientada en tiempo y espacio; se controlan signos vitales: P/A: 100/60; T. Ax: 36.3; F.C: 80 l/min; F.R: 20 r/min. Con SV+ orina clara (250cc).
Exámenes de laboratorio:
Fecha de extracción: 22/08/12
Hemograma:
Globulos Blancos 7.70 K/uL(4.00-10.90)
Hemoglobina 12.70 g/dl (12.00-18.00)
Glóbulos Rojos 3.75 M/uL(4.20-6.30)
Hematocrito 35.60 % (37.00-51.00)Plaquetas 316 K/uL(140-440)
HIV 1-2 anticuerpos: No Reactivo
V.D.R.L. Técnica RPR: No reactivo
Azoemia: 0.22 g/l (0.10-0.50)
Crasis Sanguínea:
Tiempo de Protrombina 100 % (70- 100),
I.N.R 1.00 APTT 35.7 seg. (25.0- 40.0),
Glicemia 0.85 g/l (0.70- 1.00)
Creatinina 0.84 mg/dl (0.60- 1.40
Hepatitis B (HBsAG): No reactivo
Orina:
Vogel3 Aspecto Ligeramente turbio pH Acido Densidad 1025(1015-1025)
Proteínas No contiene g/l Glucosa No contiene g/l Cetona No contiene Bilirrubina No contiene UrobilinóngenoNo contiene Sedimento Regular cantidad de Leucocitos y PiocitosPerfil Lipídico:
Colesterol 2.04 g/l (1.40- 2.00)
Triglicéridos 1.15 g/l (0.60- 1.65)
HDL 0.60 g/l (0.30- 0.85)
Indice de Riesgo 3.42 Aspecto del suero LimpidoLDL 1.21 g/l 140.00)
Patrones Funcionales de Salud deM. Gordon
Percepción - manejo de la salud
Paciente con buen aspecto; que entiende su estado de salud. Conoce su pronóstico y sus posibles complicaciones. Refiere nerviosismo dado al diagnóstico médico porque no entiende porqué le paso a ella, que es una persona sana y con buenos hábitos. En el postoperatorio inmediato estuvo limitada en los movimientos y en la realización de su higiene...