PAE Quirófano

 UANL FAEN

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON
FACULTAD DE ENFERMERIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO “JOSE ELEUTERIO GONZALEZ”
QUIRÓFANO 5° PISO T.M.



Proceso de Atención de Enfermería
Atención al Adulto
Durante el Transoperatorio



Monterrey, N.L. Noviembre del 2012

INTRODUCCIÓN

En el trabajo sepresenta la valoración completa y sistemática de una persona y la enseñanza al alumno de los métodos y los pasos para lograrlo.
La primera parte es el interrogatorio clínico, en el cuál hay una serie de preguntas y respuestas especificas, para así llegar a una valoración más profunda.
La segunda parte es una exploración física que va desde los signos vitales hasta la valoración de la marcha y la piel.El objetivo de está es llegar a un diagnostico.
En la última parte de la historia clínica, se encuentran los datos más relevantes y así poder llegar a un diagnostico para realizar las intervenciones adecuadas en el área asignada.



























METODOLOGÍA

En la realización de este trabajo se realizaron varios
métodos, como son:
El interrogatorioclínico y los métodos adecuados de exploración.
Para realizar el interrogatorio fue necesario llevar a cabo los siguientes pasos:

Selección de personas adecuadas
Obtención de los datos y redacción y análisis de los mismos.
En la exploración se deben conocer los pasos y métodos para realizarla como lo son: las normas de privacidad hacia el paciente, el respeto y la intimidad del paciente, asícomo también los métodos de exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación.

























UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON
FACULTAD DE ENFERMERIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO “JOSE ELEUTERIO GONZALEZ”


HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA


I . IDENTIFICACION

Fecha de ingreso: 21-Noviembre-2012Interrogatorio: Directo

Paciente masculino de nombre expresado en siglas: P.H.S. de 45 años de edad, estado civil casado, con escolaridad de bachillerato técnico, de profesión electricista, religión católica.
Vive con su familia en domicilio conocido en Adolfo López Mateos #1106, colonia Bella Vista, en el municipio de San Fernando, en Tamaulipas, es referido del HospitalGeneral de Tamaulipas, para su intervención quirúrgica en ésta institución.

DIAGNOSTICO MEDICO
Tumoración en cabeza de páncreas


II. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Respecto a los antecedentes previos a esta hospitalización, comenta que se le realizo una hernioplastía inguinal derecha hace 21 años, y una amigdalectomía a los 13 años, durante su infancia presentó varicela sintratamiento.
No presenta alergia a algún medicamento.

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Alcoholismo ocasional (1/2 litro)
Fumador desde hace 11 años (15 días inactivo)

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padre finado hace 3 años de paro cardiaco a la edad de 69 años, madre sana, no tiene antecedentes familiares de DM o hipertensión, esposa e hijos aparentemente sanos.












ESTADO ACTUALPaciente masculino de 45 años, acude al presentar hace 2 meses evacuaciones tipo diarreicas en al menos 4 ocasiones diarias sin referir moco o sangre. Refiere hace 20 días iniciar con ictericia conjuntival, prurito cutáneo de 4 días de evolución.
Refiere a principios de mes acudir a clínica particular donde e realiza exámenes laboratorio presentando 5.4 de bilirrubina total. Se realiza TACabdominal presentando aumento en las dimensiones de la cabeza del páncreas 4.4x4.5 con dilatación colédoco distal hasta 1.3 cm, sin alteraciones en el conducto pancreático.
El 6 de noviembre se realiza endoscopia y endosonografía reportando adenocarcinoma probable, colangiocarcinoma de origen pancreático ampular, además de obstrucción biliar, colecistolitiasis con lodo biliar extra hepático,...