Pae y valores de referencia

UNIVERSIDAD ARTURO PRAT ESCUELA DE ENFERMERÍA IQUIQUE - CHILE

PLANES DE ATENCIÓN Inserto en el Proceso de Enfermería

ALUMNO

ASIGNATURA

DOCENTES

SUPERVISOR/A

SERVICIO

FEC HA

PROCESO DE ENFERMERÍA II Fecha y Hora de la Valoración __________________________ V A L O R A C I Ó N

1.           

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre de la PersonaValorada:____________________________________________________ Servicio: Fecha de ingreso: (Al servicio actual) N° de Ficha: F.N.: _____________________ Sexo: Femenino / Masculino Nº de cama_____________________________ Hora de ingreso: ________________________ (al servicio actual) RUT: ______________--___ Lugar: __________________________ (De nacimiento) Estado civil: _______________ Edad:_______

Escolaridad:_______________________________ Ocupación: ___________________ Previsión: _________________

Domicilio Permanente y actual: _____________________________________________________ Características del Domicilio: _______________________________________________________ Grupo Familiar: ……………………………………………………………………………….. (Que residen con el paciente, especificando parentesco, sexo, edades, trabajo)

 2.Fuente de Información: ____________________________________________________ MOTIVO DE CONSULTA: (Fecha, hora, lugar, ¿con quién? Signos y síntomas.)

3. INDICACIONES ACTUALES: Reposo Régimen Medicamentos Otras 3. (En hoja adjunta, según protocolo) (Interconsultas, exámenes.)

SIGNOS VITALES: (Desde su ingreso a la Institución.)

FECHA (DD/MM/AAAA)

HORARIO (Am/pm)

FRECUENCIARESPIRATORIA (/min)

PULSO (/Min)

TEMPERATURA (/ºC)

PRESIÓN ARTERIAL (PA) (/mmHg)

VALORES

NORMALES

12 - 20

60 - 100

36.0 – 37.5

120/80

5. DIAGNÓSTICO MÉDICO DE INGRESO: (Hipótesis Diagnóstica)

6. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO MÉDICO:

7. ANALISIS DE LOS EXÁMENES: (En hoja adjunta, según protocolo.) 8. EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA: (según protocolo)

9. ANTECEDENTES PERSONALES:   MORBIDOS:

QUIRÚRGICOS:

ALÉRGICOS:

10. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Con respecto a enfermedades hereditarias.)

11. ESTADO DE CONCIENCIA PESO Kg

E X A M E N

F Í S I C O

(Céfalo – Caudal )

TALLA

cm

IMC

UBICACIÓN ANATÓMICA CABEZA:
Alterado:

OBSERVACIÓN Simetría Normocraneo Cantidad: / Asimétrico Coloración: Gruesa Delgada Fina Indemnidad de la piel Indemne /Presencia de heridas Higiene

+ / -

Cabello
Alterado:

Textura:

Agudeza Visual Cejas Ojos

Positiva

Negativa

Reflejo Pupilar

Presente Gruesas Escasas

Ausente Delgadas Cortas

Poblada Fina Párpados

Escasa

Pestañas

Conjuntivas

No Presenta Alteración

Alterado:

Apertura Ocular Ptósis
(Caidos)

Alterada / Positiva Derecho
Parcial Total

Izquierdo
ParcialTotal

Escleras Otros:

Ictéricas Blancas Enrojecida

SI / NO

Pupilas : Simetricas / Asimetricas

Iris: Verde Azul Café Gris Negros Arco Senil: SI / NO Presenta Presencia de secreciones: SI / NO

Isocoricas / Anisocoricas Reactiva A La Luz SI / NO

Otros Tabique Nasal Nariz
Alterado:

Deformación NO / SI Alineación: Positiva Derecha Hidratada SI / NO Higiene IzquierdaLevantamiento NO / SI

Mucosa Nasal Secreciones Labios y Mucosas

Positiva / Negativa N°

Presenta / No presenta

Presencia de Lunares: SI / NO

Hidratados SI / NO Heridas SI / NO especificar: C/ Resequedad Paladar Higiene

Orofaringe Visible / No visible Boca
Alterado:

+ -

Úvula Visible / No Visible

Lengua Higiene Dentadura

+ -

Saburral

Amígdalas Visible / No visible Caries:Presenta / No presenta Higiene General: Positiva / Negativa Prótesis SI / NO

Piezas dentales: Superiores Inferiores

Agudeza Auditiva Oídos
Alterado:

Positiva / Hipoacusia

Simetria de oídos: Simetricas / Asimetricas

Pabellón Auricular Higiene Otros Movilidad Positiva / Rigidez Cuello

Positiva / Negativa

Presenta Dolor SI / NO Ganglios Palpables / No palpables

Alterado:...