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MATRIZ DEL PROCESO ENFERMERO

DATOS DE IDENTIFICACIÒN
Nombre del paciente: XX
Historia clínica: 12546
Edad: 29 Años
Género: Femenino
Estado civil: casada
Lugar de residencia: Quito
Instrucción: Bachiller
Religión: Católica
Hospital:Carlos Andrade Marín
Servicio: Gastroenterología
Diagnóstico clínico: Colelitiasis
Cirugía: Colelap
Fecha: 27-04-2014








VALORACIÓN POR PATRONESFUNCIONALES
1.- PATRÓN DE MANEJO PERCEPCIÓN DE LA SALUD
Edad: 29 años
Sexo: femenino
Tipo de sangre: O +
Problemas de salud: Gastritis en tratamiento
¿Fuma cigarrillos?: paciente no fuma
¿Consume drogas?: paciente no consume drogas
Consume alcohol: no consume
Medicinas que está tomando actualmente: refiere no acordarse
PATRÓN NO ALTERADO
2.- PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO
Peso:54kgTalla:158
IMC: 21.63
Piel: Hidratada
Mucosas: Húmedas
N° de comidas:tres comidas diarias
PATRON NO ALTERADO
3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Eliminación intestinal: dos veces al día
Diuresis: tres a cinco veces al día
PATRON NO ALTERADO
4.- PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO
Control de signos vitales:
T/A: 114/63
Pulso: 67x’
FR: 18 x’
Sat.O2: 97%
Realiza habitualmente algún tipo de ejercicio: camina 30minutos al día
PATRON NO ALTERADO


5.- PATRÓN DE REPOSO – SUEÑO
Horas de sueño: 7 horas diarias
Refiere no presentar ningún problema en sus descanso
PATRON NO ALTERADO
6.- PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTUAL
Nivel de instrucción: Bachiller
Nivel de conciencia: consciente, orientado en tiempo y espacio
Algún molestar: dolor
Intensidad: leve
Localización: a nivel de hipocondrio derecho
7.-PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO
Problemas conductuales: nerviosismo, miedo a lo desconocido
Que le hace sentir miedo: la cirugía
Que le produce ansiedad: el no despertar
8.- PATRÓN DE ROL – RELACIONES
Con quien vive: con su esposo e hijos y
Apoyo familiar
PATRON NO ALTERADO
9.- PATRÓN DE SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
Número de hijos:dos
Gestaciones: dos
Información anticonceptivos: Tde cobre
PATRON NO ALTERADO
10.- PATRÓN DE AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS

PATRON NO ALTERADO

11.- PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS
Creencias religiosas: católica
La religión es importante en su vida cotidiana
PATRON NO ALTERADO




PRIORIZACION DE PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS

PATRON FUNCIONAL
VALORACION
DIAGNOSTICO ENFERMERO
Patrón 6 cognitivo – percetual
Dolor leve a nivel dehipogastrio derecho
Dolor agudo R/cagentes lesivos físicos M/pInforme verbal de dolor.
Patrón 7 Autopercepción Autoconcepto
Miedo
Nerviosismo
Ansiedad R/C procedimiento quirúrgico (colelap) M/P nerviosismo.
Patrón 2 nutricional- metabólico
Riesgo de desequilibrio de temperatura corporal
Riesgo de desequilibrio de temperatura corporalR/c la sedación
Patrón 1 percepción- control de la saludRiesgo de infección
Riesgo de infecciónR/c con procedimiento invasivo





Patrón funcional alterado
Diagnostico Enfermero
NOC
NIC
FUNDAMENTO CIENTIFICO
CRITERIO DE EVOLUCIÓN
Patrón 6: Cognitivo - perceptivo
Dolor agudo R/cagentes lesivos físicos M/pInforme verbal de dolor.
Código: 00132
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradableocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (Intemational Association for the Study ot Pain ); iniciosúbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un fin alanticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

Control del dolor
Código: 1605
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)
Clase:Conducta de salud (Q)
Definición: Acciones personalespara controlar el dolor
Indicador: 160502
Reconoce el comienzo del dolor

Escala Puntuación Diana

Nunca demostrado 1

Siempre demostrado 5

Manejo del dolor
Código: 1400
Definición: alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente

Actividades:

Enseñar los principios de control del dolor.





Enseñar el uso de técnicas no...