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Proceso enfermero

Paciente masculino de 24 años de edad quien ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos U . C . I .A
Del Hospital AGUSTIN O”HORAN, Basa con un diagnóstico médico de
T . C . E Severo complicado con edema cerebral, fractura temporal derecha y
hematoma temporal izquierdo.
Fue trasladado a la unidad de U.CI.A

Valoración

Datos subjetivos:

- Patrón perceptivo - Controlde salud
Familiar refiere “percibir la salud del usuario como enfermo, pero dice que esta bastante
mejor”
Familiar refiere que “el usuario no sabe acerca de su enfermedad por su nivel de conciencia”

- Patrón Nutricional – Metabólico
-
El usuario necesita ayuda para ingerir los alimentos, tiene sonda nasogástrica.

Temperatura: 39ºC

Familiar refiere que el usuario “ha perdido pesoporque tiene días que no se alimenta normalmente”

- Patrón de Eliminación
-
Necesita ayuda para la eliminación urinaria, tiene sonda de Foley.

Respiración: Tos productiva
T.A: 120/80mmHg F. Ca: 104x’

- Movilidad

Necesita ayuda parcial para movilizarse y deambular debido a su estado de conciencia.

Familiar refiere “que la enfermedad actual ha influido en la actividad y ejerciciode la usuario debido a que su nivel de conciencia le impide realizar las actividades que realizaba normalmente”.

- Patrón Cognoscitivo – Perceptivo

SI NO
ALERGIAS X
HIPERTENCION X
CARDIO PATIA X
NEUMONIA X
CANCER X
DIABETIS X

Familiar refiere “que el usuario le es difícil tomar decisiones y que presenta dolor a nivel de
la cabeza pero desconoce tipo e intensidad”

- Patrónde Autopercepción – Autoconcepto
-
Familiar refiere “que a causa de la enfermedad ha cambiado la imagen corporal del usuario, debido a que ha adelgazado”
Familiar refiere “preocupación de que el usuario no vuelva a ser el mismo de antes”
Familiar refiere “aceptación, miedo y ansiedad por parte de el usuario hacia el plan terapéutico”

- Patrón de Rol y Relaciones
-
Se observainconsciente, desorientada, somnolienta, con lenguaje incoherente, sin capacidad de responder de manera clara y precisa la pregunta formulada.

- Patrón de Sexualidad y Reproducción

La enfermedad actual ha afectado la vida sexual del usuario debido a que está hospitalizado e inconsciente.

- Patrón de Adaptación y Tolerancia al estrés
-
El signo de estrés observado en el usuario es la ansiedad.- Patrón de Valores y Creencias
-
Familiar refiere que el usuario “tiene necesidad de tranquilidad”.

Datos objetivos:

Exámen físico cefalo- caudal:
Paciente masculino de 24 años de edad.
Se observa limpio, desorientado, lenguaje incoherente, ansioso, intranquilo, de contextura grueso y piel morena.

Signos vitales:

Temperatura: 39ºC
Pulso: 104x’
Respiración: 22x’
Presiónarterial: 120/80mmHg
Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.
Cabeza: Normocéfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirúrgica en región frontal.
Cara: Presencia de lesiones.
- Ojos: Simétricos, hematoma en ojo derecho, hiporeactivos a la luz.
- Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.
- Boca: Labios simétricos, deshidratados, lesión enlado derecho.
- Lengua: DLN
- Oídos: DLN
Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpación.
MsSs: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en ambos brazos.
Tórax: Simétrico, respiración normal, sin dolor a la palpación, sin presencia de lesiones. DLN
- Tórax Anterior: Ruidos cardíacos sin anormalidades. DLN
- Tórax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares.DLN
Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación, piel hidratada.
Herida quirúrgica en región periumbilical.
MsIs: Simetría, movilidad, presencia de lesiones tipo escoriaciones.

Examen neurológico:

1. Nivel de conciencia: En ocasiones, el usuario se observó estuporoso, es decir, se veía como si estuviera inconsciente pero respondía ante algunos estímulos, no...
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