Patologia


Hospital de Clínicas


El coma es el estado  más grave, entre lo que habitualmente se denomina  Encefalopatías Metabólicas.  Dejaremos  de lado las intoxicaciones externas (coma por tóxicos), y vamos a hacer referencia a las “intoxicaciones internas”, aquellas generadas por cambios importantes en la homeostasis de los distintos sistemas. 
Son múltiples las causas que llevan a lo quedenominamos “coma de origen metabólico”.
Existen tres grandes mecanismos por el cual se produce el compromiso del sistema reticular ascendente:
1.      Los procesos que pueden llevar a un aumento del volumen y de la presión intracraneana, pudiendo llegar a producir herniación de masa encefálica hacia el tronco cerebral
2.      Los trastornos directos que afectan al tronco cerebral.3.      Trastornos difusos que involucran el encéfalo, o procesos que alteran su metabolismo y no permiten que el tronco cerebral.
Estos comas (o encefalopatías en grados menores), responden a procesos bioquímicos que involucran  todo el encéfalo;  afortunadamente, muchos de ellos en forma reversible.
La orientación clínica se apoya cuando el compromiso de la conciencia se instala en forma gradual (con ciertasfluctuaciones) y ausencia de focalidad (la mayoría de las veces) o estigmas de injuria encefálica.
CARACTERÍSTICAS CLINICAS DEL COMA METABOLICO
Inicio casi siempre gradual (menos la hipoglicemia)
Es progresivo si no hay intervención terapéutica
Nivel de conciencia fluctuante
Pacientes con muchas drogas sobre el SNC
Paciente con fallo orgánico, postoperatorio, disionía, enfermedad endocrina
Sinlesiones estructurales ni focalidad (excepto hipoglicemia)
Eventuales convulsiones focales o generalizadas
Aumento de la actividad motora espontánea (agitación, temblor, mioclonias, rigidez)
Alteraciones bioquímicas de sangre y gasométricas
Habitualmente, sin alteraciones imagenológicas en encéfalo
Alteraciones electroencefalográficas, con enlentecimiento de ondas y ondas trifásicasRecuperación gradual, una vez comenzado el tratamiento
Cuadro 1  Elementos semiológicos para orientarse hacia el origen metabólico del coma.
Los grados de encefalopatía, varían desde una confusión leve, con desorientación intermitente. Delirio, que va desde períodos de hiperactividad alternando con somnolencia; letargia progresiva que conduce finalmente a estupor y coma.  Ocasionalmente se mezclan lapresencia de  convulsiones y sopor poscrítico.
La ausencia de signos focales puede hacer dificultoso en un inicio la orientación al médico, fundamentalmente la ausencia de elementos focales que pueden tener lesiones estructurales como ciertos tumores cerebrales. Los accidentes cerebrovasculares de tronco suelen carecer de claros signos focales, y representan el diagnóstico diferencial más importantecon respecto a los comas metabólicos.
DIFERENCIAS ENTRE AVE TRONCO Y COMA METABOLICO
PERFIL DE PACIENTE
AVE TRONCO
COMA METABOLICO
 
Enfermedad vascular conocida; hipercoagulabilidad, inicio agudo ( 100-300 mOsm/kg)
Estados hipovolémicos
Verdadera depleción de volumen (pérdidas renales, cutáneas o gastrointestinales)
 
 
Estados edematosos con disminución del volumen circulante(hepatopatía,  insuficiencia cardíaca avanzada)
 
Diuréticos
 
 
Insuficiencia renal crónica
 
 
Déficit endocrinos
Hipotiroidismo
 
 
Insuficiencia suprarrenal
 
SIADH
 
 
Cerebro perdedor de sal
 
 
Ingesta reducida de solutos
 
Excreción de agua normal (Osm-urinaria 100 mOsm/kg)
Esencial
Clínicamente en euvolemia
 
Concentración urinaria de Na aumentada
 
Ausencia dealteraciones adrenales, tiroideas, adenohipofisario, insuficiencia renal o uso de diuréticos de asa.
 
Test anormal en prueba de excretar el 90 % de 20 ml/kg de carga en 4 horas, u osmolalidad urinaria menor de 100 mOsm/kg
Suplementario
ADH inapropiadamente elevada para el nivel de osmolalidad
 
Sin mejora con la expansión de volumen, pero mejora con restricción líquida.
Cuadro 6.-...