PAUTA PAC

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN
PACIENTE CON FISURA

Nombre: ________________________________________________________________
Edad: ___________________ Fecha de Nac: __________ Sexo: F ( ) M ()
Peso: ___________________ Talla: _______________________
Evaluador: _______________________Fecha de evaluación: ______________________
Acompañante: _________________________________Parentesco: _______________
Ocupación: ______________________________________________________________

Dirección: ______________________________________________________________
Comuna: ________________Región: ___________________
Teléfono: ________________

Enfermedades Crónicas
SI ( ) NO ( ) Cuales ___________________________________________________
Dificultad respiratoria
SI ( ) NO () Cuales ___________________________________________________

ANTECEDENTES PRENATALES
Edad de la madre durante gestación:_________________________________________
Estado emocional de la madre:_____________________________________________
Duración del embarazo: ___________________________________________________ Situación de embarazo: ___________________________________________________Ingestión de: Tóxicos: SI ( ) NO ( )
Alcohol: SI ( ) NO ( )
Drogas: SI ( ) NO ( )Medicamentos: SI ( ) NO ( )
Cigarrillos: SI ( ) NO ( )

ANTECEDENTES PERINATALES
Parto normal ( ) Cesárea ( )
Pre-término ( ) Término ( )Post-término ( )
Inducido ( ) Fórceps ( ) Otros: ________________________________________
Peso: ____________________ Talla: __________________

ANTECEDENTES POSTNATALES
- DesarrolloPsicomotor:
Sostén Cefálico: Presente ( ) Ausente ( )
Gateo ( ) Bipedestación ( ) Marcha ( )

Control de Esfínter:
SI ( ) Diurno ______ Nocturno ______
NO ( )
Tipo de...