Peritonitis

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FORO CLÍNICO

Peritonitis secundaria
Alejandro González-Ojeda,* Gabriela Abigail Velázquez-Ramírez*
* Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, Sección Cirugía. Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 38 años de edad, casado,agricultor, con antecedente de consumo tabáquico intenso por 10 años, 30 cigarrillos diarios, ingesta alcohólica frecuente hasta la embriaguez y consumidor de cocaína de manera ocasional. Conocido con enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia hiatal de un año de evolución con manifestaciones típicas (pirosis frecuentes, dolor epigástrico), previa a la evaluación prequirúrgica que consistió en unaserie esófago-gastro-duodenal, endoscopia superior y biopsias de esófago distal con esofagitis péptica. Padecimiento actual Inicia al someterse a hernioplastía hiatal por laparoscopia. Durante el procedimiento el grupo quirúrgico reportó dificultades por inflamación intensa de la unión esofagogástrica, culminando la plastia después de ocho horas. En el postoperatorio inmediato presentó dolor intensoen epigastrio y región esternal y en las siguientes horas desarrolló fiebre (40 °C), distensión abdominal, disnea y confusión mental. Al cuarto día postoperatorio es reintervenido de urgencia encontrando 1.5 litros de material purulento en cavidad e inflamación intensa del peritoneo; no se encontró origen de la peritonitis secundaria. Se realizó lavado de cavidad y se colocaron endotubos dedrenaje, gastrostomía, yeyunostomía e intento de oclusión de la posible perforación mediante hemiplicatura anterior del cuerpo gástrico. El abdomen se suturó forzadamente con puntos aponeuróticos y puntos de contención. Después de la última intervención desarrolló síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, requi-

rió apoyo ventilatorio, inotrópicos y vasopresores. Recibió tratamiento inicialcon triple esquema antimicrobiano (cefotaxima, amikacina y metronidazol). Tres días después de la primera reintervención el paciente es enviado a otro centro hospitalario, en donde se demostró perforación de esófago y posiblemente estómago (esofagograma con contraste hidrosoluble). Se procede a la segunda reintervención en donde se pdf elaborado por medigraphic encontró desgarro en el tercio distaldel esófago así como perforación gástrica en la zona de la plicatura inicial; se reparó la lesión esofágica y se hizo resección segmentaria de la perforación gástrica; se realizó una nueva hemiplicatura anterior con el fondo gástrico y técnica con abdomen abierto contenido con malla sintética. Se instaló una sonda de acceso yeyunal vía transgástrica. A pesar de contar con vía de acceso paranutrición enteral, el paciente no podía recibir los requerimientos completos debido al íleo; ante la necesidad de mantener ayuno para la(s) siguientes reintervenciones o relaparatomías, la nutrición se administró por vía endovenosa. Los cultivos de material purulento del abdomen mostraron Escherichia coli, Enteroccocus faecium y Candida albicans. El tratamiento antimicrobiano se ajustó a estos gérmenes(imipenen, metronidazol y fluoconazol). Los exámenes laboratoriales iniciales mostraron hemoglobina de 8.8 g/dL, leucocitos de 20,500 con 6% de linfocitos totales (1,230), 89% segmentados y 23% de bandas, plaquetas de 560,000 células/µl, tiempo de protrombina de 17.2”/control 12.1”, proteínas totales de 4.3 g/dL con albúmina de 1.7 g/dL, bilirrubinas totales de 5.6 mg/dL, con predominio de ladirecta (3.1 mg/dL). El cálculo inicial de aporte calórico por vía endovenosa fue 25 a 30 Kcal por kilo de peso. El aporte pro-

706 de Investigación Clínica / Vol. 57, Núm. 5 / Septiembre-Octubre, 2005A, / etpp 706-715 secundaria. Rev Invest Clin 2005; 57 (5): 706-715 González-Ojeda al. Peritonitis Revista

teico se calculó a 1.1 g/kg/día, con aminoácidos estándares al 10% y 0.4 g/kg/día de...