piaget

AC TIVIDAD
Relación de Trabajo

EC ONÓMICA

Administración Pública

D EL

SO LICITANTE

Administración Privada

Independiente

Empresa donde Trabaja
Antigüedad

RECAUDOS:Constancia de Trabajo y/o Certificación de Ingresos, debidamente firmada y
sellada por un Contador Público.
Dos (02) Referencias personales por escrito, indicando teléfono residencial y
celular, direcciónresidencial completa y anexar copia de la cedula de identidad
de quien la emite.
Constancia de jubilación reciente, que especifique monto (si aplica).
DATOS

PER SONA L ES

Sexo
F
MApellidos
Cédula de Identidad / Pasaporte
V
E
Estado Civil

Nº de Hijos

Soltero(a)
Casado(a)
Lugar y Fecha de Nacimiento

Carga Familiar

Divorciado(a)

Número de Teléfono Fijo

Viudo(a)F

I A
No

Nombre de la Compañía y RIF

D Cédula de Identidad C
O R
(E N
V
E
Firma del Adicional 1

Edificio / Conjunto / Quinta
Parroquia

Municipio
Estado
Número de Teléfono 1DATOS
Nombre de la Empresa

Número de Celular

Cédula de Identidad
V
E
Firma del Adicional 2

Universitaria

T RABAJO ANTERIOR
Fecha de Ingreso

F

I

C ÓNY UGE

PERSONALESSi
Empresa donde Trabaja

No

Número de Teléfono Oficina
Ingreso Mensual (Bs.)

Actividad u Oficio

Urbanización

D OM ICILIO

D EL

SOL IC ITA NTE
Calle / Avenida

Edificio /Conjunto / Quinta

Nº de Piso / Apartamento / Casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona Postal

Número de Teléfono Residencia

Alquilada

De un Familiar
Cuota Mensual o AlquilerAcreedor Hipotecario o Arrendador

Hipotecada

Otro

I

D

OFICINA

BANCARIA

Promoción Especial

100

200

O

Edad
M
Firma, Sello y Código de Oficina Bancaria

R

ID O
Desición

21
28

22
29

23

24

25

Status

Negada

Número de Teléfono

20
27
40
48

41
49

42
50

43
51

44
52

45 46
401

26

Límite (Bs.)
Visa...