Pilin
Páginas: 3 (594 palabras)
Publicado: 21 de febrero de 2013
HISTORIA CLÍNICA
FORMATO “F”(PARTE 1)
Alumno aspirante: Favor de llenar completamente este formulario en compañía de los padres o tutor y preferentemente con un médico.
Conteste todas laspreguntas. Sea verídico en sus respuestas, para que nos permita proceder adecuadamente en caso de requerir
atención médica.
Nombre: __________________________________________________
Edad:_____años
Sexo: F ( )
M( )
Fecha de nacimiento: ______________________ Lugar de origen: __________________________________________________
Nombre del Padre / Madre:__________________________________________________________________________________
Teléfono de casa: ___________________________
Teléfono del trabajo: _________________________________
Cuenta con algún tipo de seguro médico:Sí ( )
No ( )
IMSS núm. de afiliación: _____________________________________________________________________________________
ISSSTE núm. de afiliación:___________________________________________________________________________________
PEMEX núm. de afiliación: ___________________________________________________________________________________
Seguro de gastos médicos mayores: Compañía__________________________________________________________________
Número de póliza: _________________________ Número de certificado: _____________________________________________
Otro, indique:_____________________________________________________________________________________________
Nombre del Obispo: ___________________________________________________ Teléfono: ____________________________Barrio: _______________________________________________ Estaca: ____________________________________________
“FAVOR DE NO LLENAR ESTA SECCION”
Casa: _______________________________
Grupo:______________ No. de expediente: ________________________
Estaca Zarahemla, Barrio: _________________________ Obispo: ______________________________________________
Somatometría:
Peso: ________Kg....
FORMATO “F”(PARTE 1)
Alumno aspirante: Favor de llenar completamente este formulario en compañía de los padres o tutor y preferentemente con un médico.
Conteste todas laspreguntas. Sea verídico en sus respuestas, para que nos permita proceder adecuadamente en caso de requerir
atención médica.
Nombre: __________________________________________________
Edad:_____años
Sexo: F ( )
M( )
Fecha de nacimiento: ______________________ Lugar de origen: __________________________________________________
Nombre del Padre / Madre:__________________________________________________________________________________
Teléfono de casa: ___________________________
Teléfono del trabajo: _________________________________
Cuenta con algún tipo de seguro médico:Sí ( )
No ( )
IMSS núm. de afiliación: _____________________________________________________________________________________
ISSSTE núm. de afiliación:___________________________________________________________________________________
PEMEX núm. de afiliación: ___________________________________________________________________________________
Seguro de gastos médicos mayores: Compañía__________________________________________________________________
Número de póliza: _________________________ Número de certificado: _____________________________________________
Otro, indique:_____________________________________________________________________________________________
Nombre del Obispo: ___________________________________________________ Teléfono: ____________________________Barrio: _______________________________________________ Estaca: ____________________________________________
“FAVOR DE NO LLENAR ESTA SECCION”
Casa: _______________________________
Grupo:______________ No. de expediente: ________________________
Estaca Zarahemla, Barrio: _________________________ Obispo: ______________________________________________
Somatometría:
Peso: ________Kg....
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