pla d'esport

Generalitat de Catalunya
Departament de Benestar Social
i Família

Núm. d’expedient: ______/____________/________

Sol·licitud del Títol de família monoparental
Sol·licitud:
Títol nou

Renovació

Dades generals
Dades de la persona sol·licitant (persona progenitora/tutor/tutora)
Procedència
Espanyola

Número de la targeta sanitària
Comunitària

Nom

Sexe
Home

Nocomunitària
Primer cognom

Tipus d’identificació
DNI/NIF
NIE

(1)

Segon cognom

Número identificador del document – lletra

Data de naixement

Data de caducitat del document identificador

Teniu alguna discapacitat reconeguda?
Sí
No

Dona

Estat civil
casat/casada
separat/separada

solter/soltera
divorciat/divorciada

vidu/vídua
unió estable de parella

situació equiparadaa la viduïtat
separació de fet

Adreça a l’efecte de notificació
Tipus de via (plaça, carrer, etc.)

Nom de la via

Número

Bloc

Escala

Codi postal

Població

Telèfon fix

Telèfon mòbil

Pis

Porta

Adreça electrònica

(1) Codi que comença per 4 lletres seguides de 10 dígits numèrics.

Secretaria de Família
1/5
IM 99128 Ver 004.12
B 313

Dades específiquesdels fills i/o filles, que cal incloure en el Títol de família monoparental
(de menor a major)
Menors de 21 anys
Nom

(2)

Primer cognom

Segon cognom

DNI/NIF/NIE (2)

Data de naixement

Discapacitat
Sí/No

Data de naixement

Discapacitat
Sí/No

En cas de fills/filles a partir de 14 anys, cal emplenar aquesta casella.

Majors de 21 anys
Fill/a 1
Nom

Primer cognomSegon cognom

DNI/NIF/NIE

Autoritzo el Departament de Benestar Social i Família a consultar les meves dades a altres administracions o organismes per comprovar
si compleixo les condicions requerides per accedir a l’objecte d’aquesta sol·licitud i que pugui consultar-les durant la seva vigència.
Si no voleu donar aquesta autorització, senyaleu la casella següent:
Declaro que estic informat/adadel contingut de l’apartat de comunicació que consta en aquesta sol·licitud.

Signatura del fill/a 1

Fill/a 2
Nom

Primer cognom

Segon cognom

DNI/NIF/NIE

Data de naixement

Discapacitat
Sí/No

Autoritzo el Departament de Benestar Social i Família a consultar les meves dades a altres administracions o organismes per comprovar
si compleixo les condicions requerides peraccedir a l’objecte d’aquesta sol·licitud i que pugui consultar-les durant la seva vigència.
Si no voleu donar aquesta autorització, senyaleu la casella següent:
Declaro que estic informat/ada del contingut de l’apartat de comunicació que consta en aquesta sol·licitud.

Signatura del fill/a 2

Fill/a 3
Nom

Primer cognom

Segon cognom

DNI/NIF/NIE

Data de naixement

Discapacitat
Sí/NoAutoritzo el Departament de Benestar Social i Família a consultar les meves dades a altres administracions o organismes per comprovar
si compleixo les condicions requerides per accedir a l’objecte d’aquesta sol·licitud i que pugui consultar-les durant la seva vigència.
Si no voleu donar aquesta autorització, senyaleu la casella següent:
Declaro que estic informat/ada del contingut del’apartat de comunicació que consta en aquesta sol·licitud.

Signatura del fill/a 3

Secretaria de Família
2/5
IM 99128 Ver 004.12
B 313

Declaracions/Autoritzacions
Declaro:
1. Que són certes les dades consignades en aquesta sol·licitud, així com la documentació que s'adjunta, i que estic obligat/ada a
comunicar a la Secretaria de Família qualsevol variació que pogués produir-se d'araendavant.
2. Que en el dia d'avui, la situació familiar expressada coincideix amb la que figura en el llibre de família i que els fills i/o les filles
computables, a l'efecte d'aquesta petició, viuen en el domicili familiar.
3. Que, en cas de viure amb altres persones, no estic casat/ada ni constitueixo unió estable de parella amb cap d’elles.
4. Que estic informat/ada del contingut de...