Plan De Atencion De Enfermeria

CASO 2.
Pacientes Cristian Vázquez T. 3 meses de edad, consulta al servicio de urgencias de su comuna por cuadro respiratorio de 1 semana de evolución, tos seca de intensidad variable, dificultad respiratorias, sin fiebre, polipnea, sibilancias audibles, rechazo alimenticio, además incorpora, palidez cianosis distal, secreciones abundantes, tos productiva, retracción costal.
Diagnostico medico:Síndrome Bronquial Obstructivo. (SBO)
Proceso de Atención de Enfermería.
Valoración.
Nombre: Cristian Vázquez T.
Edad: 3 meses
Servicio: Medicina lactantes.
Antecedentes mórbidos: No presenta
Antecedentes perinatales: Embarazo de término, sin complicaciones, parto vaginal, con peso y talla normal AEG al nacer.
Motivo de consulta: consulta al servicio de urgencias de su comuna por cuadrorespiratorio de 1 semana de evolución, tos seca de intensidad variable, dificultad respiratorias, sin fiebre.

1. Examen Físico general y segmentario

Examen Físico general
a) Signos Vitales
* Temperatura: 37
* Pulso: 141 x min
* Presión arterial: 93/44
* PAM: 60
* Frecuencia respiratoria: 62 x min.

b) Medidas Antropométricas
* Peso corporal: noobservado
* Talla corporal: no observado
* Índice de masa corporal: no observado

c) Aspectos generales
* Conciencia: Consiente, feliz, risa social, juguetón.
* Facie: Sin alteraciones anatómicas, simétrica
* Piel: Sin alteraciones, indemne, hidratada y turgente
Examen físico Segmentario
a) Cabeza:
* Normocraneo
* Cabello: Aseado
* Cuero cabelludo: Sano.* Cara: Simétrica, sin alteraciones
* Ojos: simétricos, reactivos a la luz
* Orejas: Indemnes, pabellón auricular situado correctamente, responde a estímulos sonoros.
* Nariz: Sin alteración anatómicas, Abundante secreción y corisa nasal.
* Boca: sin alteraciones labiopalatina, mucosa rosada, reflejo de succión presente, reflejo de búsqueda presente.
* Lengua hidratada ybuena higiene
I. Cuello: Sin alteraciones de movimiento ni presencia de masas palpables. Pulso carotideo: con frecuencia estable.
Tráquea alineada
II. Tórax: Simétrico. Respiración con leve uso de musculatura accesoria. Sin presencia de lesiones o cicatrices. Columna vertebral sin lesiones y alineada.
III. Abdomen: B.D.I.
IV. Espalda: Simétrica, nada especial
V.Genitales: nada especial
VI. Extremidades Superiores e inferiores:
Buena articulación en ambas extremidades superiores e inferiores, piel hidratada, movilidad conservada, presentes los reflejos de moro, reflejo bobinsky.

2. Evolución del paciente.
A examen físico se presenta de buen estado general afebril, signos vitales en rangos normales, polipneico, leve retracción costal,abundante secreción en vía aérea, satura 97% a FiO2 Amb. Buena tolerancia oral alimentándose con FI Prenan de 90 cc aprox. Diuresis y deposiciones presentes.
Tratamiento Farmacológico actual:

Fármaco | Clasificación | Dosis | Vía | R.A.M |
Salbutamol | Broncodilatador, agonista selectivo B2- adrenérgico. | 2puff c/4hrs | V.Oinhalatorio | Agitación. Tos Excitación, Taquicardia Somnolencia.|

Indicaciones:

* Reposo Fowler 30º + prevención de caídas
* Régimen lactancia materna + FI 90cc c/3hr.
* Estimulación afectiva
* Control signos vitales c/4hr. Énfasis en T > 38.5 y saturación ≤ 95%.
* Oxigenoterapia: solo instalar en caso SOS que sature ≤ 95%

Proceso de atención de enfermería según Modelo de Virginia Henderson.
Necesidades |Justificación |
1. Respirar con normalidad. | El paciente se presenta polipneico con leve apremio respiratorio, saturando 97%, abundante secreciones en vía aérea |
2. Comer y beber adecuadamente. | Se alimenta con Lactancia materna mas FI de 90 cc. |
3. Eliminar los desechos orgánicos por todas las vías corporales | A su edad no es capaz de Controlar esfínteres, elimina de forma...