planilla de declaracion jurada de fondos licitos

DIRECCIÓN DE PREVENCIÓN, CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES DEL SAREN DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS

DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LARESOLUCIÓN N° 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 39.697 DEL 16 DE JUNIO DE 2011, DE LA NORMATIVA PARA LA PREVENCIÓN, CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE LAS OPERACIONES DELEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO APLICABLES EN LAS OFICINAS REGISTRALES Y NOTARIALES DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Yo, ____________________________________, denacionalidad ________________, mayor de edad, estado civil ___________________, titular de la cédula de identidad y/o pasaporte N° _____________, de profesión/ocupación ____________________, civilmentehábil y domiciliado (a) en:___________________________________________________________________________
DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes, haberes, valores o títulos del acto o negociojurídico a objeto de________________________________________________________ ___________________________________________________________ son provenientes de__________________________ por tanto,proceden de actividades lícitas, lo cual puede ser corroborado por los organismos competentes y no tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos que se considerenproducto de las actividades o acciones ilícitas contempladas en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo, y/o en la Ley Orgánica de Drogas.
En _________________ alos _____ días del mes de ______________ de _________
Nombre y Apellido del Funcionario: Firma del Declarante:

___________________ _______C.I _________________________
Huellas Dactilares del Declarante
DATOS DEL...