planilla

UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO SAN AGUSTIN DE CARICUAO
Plantel privado inscrito en el M.P.P.E. S1270D0104
CARACAS
PLANILLA DE INSCRIPCION 2014-2015
AÑO A CURSAR:AÑO
I.- DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE:
APELLIDOS
NOMBRES
SEXO
EDAD



F
M
AÑOS





LUGAR DE NACIMIENTO
ENT. FED.
FECHA DE NAC.
Nº CEDULAMATERIA(S) PENDIENTE(S): ___________________________________REPITE EL AÑO?: ___________
TIENE HERMANOS(AS) EN EL COLEGIO?(INDICAR NOMBRES YGRADOS/AÑOS)______________________________________
II. DATOS SOCIALES Y FAMILIARES DEL ASPIRANTE.
DIRECCION DEL DOMICILIO
TELEFONOS:






APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRENº DE CEDULA









Nº DE CEDULA








OCUPACION


OCUPACION

INGRESO MENSUAL: Bs.
INGRESO MENSUAL: Bs.
Empresa u organismodonde labora la madre.
Empresa u organismo donde labora el padre.



III.- DATOS DEL REPRESENTANTE DEL ESTUDIANTE: SI ES DIFERENTE A LOS PADRES ANEXAR AUTORIZACIÓN C.P.*
APELLIDOS Y NOMBRESDEL REPRESENTANTE LEGAL
PARENTESCO CON EL(LA) ESTUDIANTE: MARQUE EQUIS “X”


MADRE
PADRE
ABUELO(A)
OTRA (ESPECIFICAR)
TELÉFONOS:






e-mail del Representante del estudiante :*CONSEJO DE PROTECCION
IV. EN CASO DE EMERGENCIAS: (INDICAR TELEFONOS Y NOMBRES DE PERSONAS A QUIEN LLAMAR, SEGUROS O SERVICIOS MEDICOS)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________.IMPRIMIR EN EL REVERSO DE ESTA PLANILLA EL ACTA Nº 1: “COMPROMISO COMO ESTUDIANTE”
ACTA Nº 1 (para imprimir en el reverso de la planilla de inscripción)
MI COMPROMISO COMO ESTUDIANTE...