Preinscripcion Pregrado Urbe

PLANILLA DE PREINSCRIPCION
I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Cédula de Identidad

Tipo de Identificación:

Pasaporte

No.
No.

Extranjero

Primer Nombre:
Primer Apellido:

Segundo Nombre:
SegundoApellido:

Fecha de Nacimiento:

Sexo:

Masculino

Estado Civil:

Femenimo

Ejemplo: 26/12/1990

País de Nacimiento:

Estado:

Ciudad de Nacimiento:

Grupo Saguíneo:

Diversidad Humana:

VenezolanoNacionalidad:

Si:

No:

Dirección de Habitación:
Edificio/Casa No.:
Urbanización:

Teléfono Habitación:

Código Postal:
Correo Electrónico:

Cuenta Facebook:

Divorciado(a)

No. de Hijos

Etnia:CONAPDIS No.:

Apto.:

Ciudad:

Viudo(a)

Casado(a)

Municipio:

Tipo de Diversidad: Ver lista
Piso:
País:

Soltero(a)

Avenida/Calle:
Municipio:
Teléfono Móvil:
Cuenta Twitter:

II. DATOS PERSONALES DELREPRESENTANTE O PERSONA CONTACTO
Tipo de Identificación:

No.
No.

Pasaporte

Primer Nombre:
Primer Apellido:

Venezolano

Nacionalidad:

Extranjero

Segundo Nombre:
Segundo Apellido:

Dirección deHabitación:
Edificio/Casa No.:
Urbanización:
Código postal:
Correo Electrónico:

Piso:
Apto.:
Ciudad:
Teléfono de Habitación:

III. DATOS ACADEMICOS Y SOCIOECONOMICOS
Instituto o Plantel de Procedencia:Tipo: Público:
Privado:
Otro:
Estado:
Municipio:
Sistema de Estudio:

Regular
Educación Adultos

Promedio de Notas
del 7mo. al 5to. Año:

Avenida/Calle:
Municipio:
Teléfono Móvil:

País:
Ciudad:
OtroComercio

Ciencias

Especialidad:

Otro

Humanidades

Ingreso Familiar:
Ejemplo: 17.54

Trabaja:

Menos de Bs. 3500
Entre 4000 a 6000
Entre 6000 a 8000
Mas de 8000

Si
No

Código del Sistema Nacionalde Ingreso a la Educación Universitaria:
IV. CARRERA QUE DESEA CURSAR
Facultad de Ingeniería
Ingeniería
Ingeniería
Ingeniería
Ingeniería

Facultad de Cs. Administrativas

en Informática
en ComputaciónIndustrial
en Electrónica

Mención Automatización y Control

Educación Integral

Relaciones Industriales

Pre - Escolar

Comunicación Social

Contaduría Pública
Administración Banca y Seguros...