Procedimiento de admision

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CODIGO: AD P-7
GESTIÓN DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Edición: 02
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Nº Edición Fecha Descripción de la modificación
01 22/10/2009 Puesta en marcha del proceso
02
08/02/2010
>Referencia al documento “Normas para la grabación de
nombre y apellidos en la Historia Clínica”. (Actividades A.1,
B.1, C.1)
>Inclusión del punto “Actuación en el caso de Historias
Clínicas Extraviadas”(Actividades E.1, E.2)
>Pequeñas actualizaciones. (Actividad D.1)
A) ÁMBITO DE HOSPITALIZACIÓN
ACTIVIDAD DESCRIPCION/ PROCEDIMIENTO
1. APERTURA/
BÚSQUEDA DE
HISTORIA CLÍNICA
· Tras aceptar la solicitud de ingreso (médico de UADC),
comunicar por teléfono al centro solicitante el día de ingreso
(DUE de la UADC) y entregar los informes que constituyen la
solicitud de ingreso en el control de launidad de destino, se
procede a la apertura de la H.C. (Administrativo de la UADC)
· El día del ingreso y previo a su llegada, se introducen los datos
del paciente en la aplicación de gestión de pacientes (Aurora),
siguiendo para ello las especificaciones recogidas en el
documento “Normas para la grabación de nombre y apellidos en
la Historia Clínica”. En el caso de tener ya H.C. en elhospital
por un episodio asistencial anterior se busca y selecciona. El
sistema de búsqueda de pacientes básico es el realizado por
apellidos, aunque también se utiliza la búsqueda de la historia
clínica, en caso de conocerla. Se puede optar por introducir
nuevos parámetros y realizar otra búsqueda antes de adjudicar
un número de historia nuevo. En caso de ser pacientes con
historia anterior,ésta se busca en el Archivo Central del
hospital, o en su caso se solicita al servicio externalizado de
Archivo Pasivo, añadiéndosele el resto de la documentación.
2. GENERACIÓN DE
DOCUMENTOS
INICIALES DE H.C.
· Una vez introducidos los datos de filiación (nombre, domicilio,
teléfonos de contacto, fecha y lugar de nacimiento, datos de la
tarjeta sanitaria, DNI, datos de financiación), asícomo, los
datos del servicio destinatario, cama, médico responsable,
médico ordenante del ingreso y procedencia del enfermo, se
generan automáticamente:
 2 hojas de filiación con los datos del paciente y los datos
hospitalarios (una de las cuales se añadirá a la carpeta o
sobre de ingreso que irá a planta y la otra junto con el
informe social se enviará a la Unidad de Trabajo Social),
hojas de etiquetas con el nombre del paciente, núm. de
historia clínica, fecha de nacimiento, domicilio y teléfono,
· Por último, también se hace la pulsera identificativa con el
nombre del paciente, núm. de historia, fecha de nacimiento y
cama.
CODIGO: AD P-7
GESTIÓN DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Edición: 02
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ACTIVIDAD DESCRIPCION/ PROCEDIMIENTO
3. ENVÍO DE H.C. A LASPLANTAS/TRABAJO
SOCIAL
· El sobre con los documentos iniciales de la H.C. se llevan al
mostrador del control de enfermería correspondiente, mientras
que a la Unidad de Trabajo Social se le envía por correo interno
la copia de la hoja de filiación con el informe social recibido
dentro de la solicitud de ingreso.
4. ESTANCIA Y
CUSTODIA DE H.C.
EN PLANTAS
· Mientras dura el episodio asistencial dehospitalización del
paciente la H.C. permanece en la planta asignada, en los
estantes específicos para Historias Clínicas existentes en los
despachos médicos, correspondiendo al facultativo responsable
de la asistencia del paciente la custodia y control de la misma,
así como de su actualización, junto con el resto del personal
asistencial encargado de su tratamiento y cuidados.
5. DEVOLUCIÓN DEH.C. A UADC
· Una vez finalizada la hospitalización con el alta del paciente la
H.C., a través del personal auxiliar de obras y servicios, es
enviada a la UADC. Posteriormente se realiza copia del informe
del alta y se extrae la hoja de estadísticas al alta con el fin de
proceder a su envío al servicio externalizado de Codificación.
6. CUSTODIA DE H.C.
EN ARCHIVO DE
ACTIVOS
· Una vez...
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