Proceso de atencion enfermera

Presentación del caso
Varón de 54 años que el pasado 18 de abril acude en urgencias por presentar vómitos contínuos en posos de café. Se realiza EDA: ulcus gástrico. Se sube a planta de digestivo, allí se realiza otro EDA: lesión gástrica con posible lesión duodenal, se transfunden 5 concentrados de hematíes. Al día siguiente presenta hematemesis con inestabilidad hemodinámica.
Se realizaintervención quirúrgica urgente: gastrectomía subtotal + vaciamiento gangliolar D2 + reconstrucción Brawn. Durante la intervención se transfunden 7 concentrados de hematíes. 48h después comienza con hipoxemia y disnea. Se traslada a UCI
Antecedentes:
Alergia a penicilina
Gastritis crónica
Fumador activo (2 paquetes diarios)
Bebedor ocasional
Medicación habitual: ninguna.
Exploración:
TA:170/80 mmHg
FC: 90lpm
GSC: 14 pts. Tendencia a somnolencia.
Consciente, algo desorientado
FR: 43 rpm. Taquipnea
Normocoloreado.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS

1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN

Frecuencia respiratoria: 43 rpm
Frecuencia cardíaca: 90 lpm
Tipo de respiración: Intubado, presenta ventilación mecánica.
Tos (productiva, seca…): Productiva.
Expectoración (escasa,abundante, purulenta, hemoptoica…):Abundante y hemoptoica.
Disnea: si
Coloración de la piel (cianosis, palidez…) y describir: Piel normal temperatura fria, hidratación sudorosa color rosado.

Alterada.

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN

Tipo de alimentación: SNG
Tipo de dieta: Normal.
Alergias alimentarias: Penicilina
Capacidad para alimentarse: Completamente dependiente.
Cantidadde líquido ingerido: 5 vasos de agua al día
Apetito: Normal.
Desnutrición: No
Problemas deglución, masticación…: No.
Peso: 68 kg
Talla: 1.77 m
Prótesis dentales: No
Estado nutricional: Normal
Hidratación: Bien hidratado.
Suplementos dieta: No.
Náuseas: No
Vómitos: Si
Estado mucosa: Normal
Riesgo de úlceras por presión: Sí, puesto que va a estar encamado y sedado durante varios días.Alterada.



3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Frecuencia de micción: 4 o 5 veces al día
Cantidad de orina: Normal
Características: Normales
Incontinencia: No.
Retención: No
Disuria: No
Nicturia: No
Hematuria: No
Uso de pañales o compresas: No
Sonda: Sí
Frecuencia de deposición: Una cada 4 días.
Características: Consistencia normal.
Estreñimiento: Sí
Diarrea: NO
Ayuda paradefecar: Sí
Hemorroides: Sí
Dolor intestinal: Sí

Alterada.

4. NECESIDAD DE MOVERSE
Autonomía para deambular: No es autónomo porque está sedado.
Movilidad articular: Mantenida.
Ayuda para andar: No
Ayuda para cambios posturales: Sí.
Actividad física que realiza: -
Dificultades a la hora de realizar estas actividades:-
¿Tiene energía suficiente para realizar las actividades de la vidadiaria? -
Fuerza en las extremidades: Sí
Caídas previas: NO.
Alterada
5. NECESIDAD DE DORMIR/DESCANSO

Horas de sueño: Unas 8 horas diarias
Problemas relacionados con el sueño: No.
Se levanta con frecuencia por la noche: No.
Ayuda para dormir: No.
Se encuentra descansado después de dormir: no
Períodos de descanso durante el día. Frecuencia y tipo: Siesta a diario.

No alterada.

6.NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVERTIRSE

¿Presenta alguna dificultad para vestirse/desvestirse? Actualmente si, por su estado de sedación.
¿Se viste adecuadamente según el frío, el calor…? Sí.
Aspecto (en cuanto a limpieza, comodidad…de calzado, ropa…): Buen aspecto.

Alterada.


7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES

La temperatura se encuentradentro de los límites normales (36,3 ºC) sin problemas.

No alterada.

8. NECESIDAD DE HIGIENE

Capacidad para bañarse solo: Dependiente.
Capacidad para ir al baño: No
Dificultades a la hora de realizar su higiene: Si
Hábitos higiénicos: Se ducha todos los días.
Frecuencia de baño: Cada día.
Estado de la piel: Normal
Estado de las uñas: Normal
Estado del cabello: Normal

Alterada....