proceso atención enfermero

Tema :Proceso de atención enfermero

Presentación del paciente

Paciente sexo femenino 18 años de edad ingresa por guardia, traída por sus propios medios, el día 23/04/14se encuentra cursando 2° día de internación, en la unidad de cuidados mínimos
Con el Dx pos operatorio mediato.

Aspecto general
Pte. Lucida ubicada en tiempo espacio persona se encuentrainternada en UCM en la habitación 16 cama A.se encuentra acompañada por un familiar. Piel trigueña, delgada 60 kg altura 1.75mcm
Parámetros hemodinámicos FR : 20 r/m , FC: 120 l/m ,T°:36.3,TA : 90/60 mmhg
Entrevista clínica
Reside en la zona de san Fernando vive con su marido y un hijos de 6 meses de edad, el cual se encontraba en lactancia ,Pte. expresa su preocupación porinterrupción de lactancia
Pte. Refiere no tener antecedentes de alergias.
A la hora de la valoración:
Cabeza nomocefalica, cabello castaño aseado
Ojos simétricamente alineados, pupilas reactivas a la luz,mioticas, isocoricas, conjuntivas rosadas, esclerótica blanca
Pabellón auditivo implantado simétricamente, sin secreciones.
Labios finos hidratados, falta de piezas dentarias, molares.
Cuellocilíndrico simétrico, tráquea alineada, sin aumento ganglionar
Tórax:
Ala inspección: hemitorax derecho e izquierdo simétricos.
FR 20 r/min.
Mamas inflamada se observa leche materna.
Alapalpación indoloro
Ala percusión sonido timpánico
Ala auscultación mormullo vesicular
Abdomen:
Ala inspección se observa abdomen plano .flanco derecho se observa drenaje con debito positivo color ycantidad normal, se observa cicatrices por laparoscopia.
Ala palpación refiere dolor en la escala del dolor 9
Ala percusión sonido mate
Ala Auscultación sonido hidroaéreo disminuido
Zonapélvica vello púbico, zona perineal diuresis positiva espontanea en chata
Zona glútea sin particularidades Catarsis negativa
Miembro superior vía periférica permeable zona distal antebrazo...