Proceso De Enfermeria

ANAMNESIS
1. DATOS DE IDENTIFICACION

FECHA: 20 de Junio 1981 # DE HC: 406206
NOMBRE: Tatiana Mariuxi # DE CAMA: 27
APELLIDOS: Vélez Mendoza EDAD: 3 0 años
ESTADO CIVIL: Unión Libre
OCUPACION: Ama de Casa
PROCEDENCIA: Portoviejo
RESIDENCIA ACTUAL: Florón # 4
INSTRUCCIÓN EDUCATIVA: Universidad.
DIRECCION: Florón # 4
INFORMANTE: La paciente

2. CAUSA DE LA CONSULTA:
Cólico y acidezdespués de dos horas de haber comido/cirugía programada por el médico.

3. PROBLEMA ACTUAL:
La paciente ingresa a sala de emergencia con diagnostico prescrito, para ser intervenida quirúrgicamente de una colecistectomía por un problema de litiasis vesicular.

4. ANALISIS DE SINTOMAS
La paciente padece este problema desde hace dos años de manera moderada empezó la molestia en forma de acidezdespués dé cada comida que disminuía al momento de la ingesta de antiácidos, luego empezó a manifestarse gradualmente por dolor constante, tipo cólico, de presentación aguda, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de más de 2 a 3 horas de duración, desencadenado una o dos horas después de la ingesta y sobre todo tras comidas ricas en grasas, enocasiones sin relación con la toma de alimentos que disminuía al momento de la administración de la medicación recomendada por el médico. A este se le acompaño las náuseas, vómitos y fiebre 37,5°C y el dolor que aumento de manera súbita a la actividad física sin mejoría a la administración del medicamento.
Siendo así llevada a la consulta sintiendo dolor a la palpación abdominal teniendosensibilidad en el hipocondrio derecho, y defensa muscular en esa zona. Que cede luego gradualmente en forma espontánea o por efecto de analgésicos. Llevando consigo análisis previos exámenes complementarios y ecografía confirmando la inflamación de la vesícula.
Siendo ingresada para intervención quirúrgica el martes 2 de enero del 2011.

5. PERFIL DEL PACIENTE
La paciente es ama de casa vive con sus2 hijos y su esposo. Su esposo tiene años de edad estudio hasta la secundaria bachiller, es trabajador en las canteras. Sus hijos uno de 12 años está cursando 6t0 bachillerato y el menor de 10 años esta en 4to bachillerato con un buen rendimiento académico indica la madre.
La paciente no trabaja es ama de casa realiza sus actividades del hogar de manera normal. No posee ningún mal hábito no fumasolo consume alcohol más que en ocasiones festivas. Su tipo de alimentación es balanceada las tres comidas diarias, de desayuno leche o café plátano huevo queso pan o fruta, almuerzos sopas arroz carnes jugos, merienda café arroz con algún estofado en ocasiones pan o bocaditos.
Posee una buena relación con familiares y vecinos es una persona sociable, de recursos económicos estables. Su lugar deresidencia es casa es propia.
En su día típico: 6:00 se levanta se baña
6:30 prepara el desayuno para su esposo que se va a trabajar sus hijos y ella.
7:15 va a dejar a los niños a la escuela
7:30 el esposo se va a su trabajo
8:00 regresa a su casa para empezar sus deberes domésticos {limpieza, lavado de platos de ropa arreglo de dormitorios.
11:00 empieza a realizar su almuerzo
12:30 va arecoger a los niños de la escuela
13:00 pm almuerza y ve televisión un momento
14:00 pm arreglo de la cocina
15:00 pm hasta las 17:00 pm a veces barre el patio sale hacer alguna diligencia o a visitar algún familiar.
18:00 pm empieza a realizar la merienda
19:00 merienda junto a su esposo que ya a regresado del trabajo y sus hijos 20:00 a 21:00 a limpiado la cocina y revisado y corregido latarea de sus hijos 21:30 ve televisión un momento 22:00 descansa hasta el siguiente día.

6. ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes Ginecológicos:
Historia Menstrual: Ciclo regulares de 28 días. FUR: 15 de junio Historia de Flujo: Normal. Citología Vaginal: Hace dos años. Uso de Anticonceptivos: Si Edad de la menarca: 14 años.
Fecha del último parto: 15 de Agosto del 2000.

Antecedentes...