proceso de enfermeria

Examen físico.
Fecha: 06/07/12
I Parte
Esquema General
Nombre: A.Ch.C Grado: -----------
Edad en años cumplidos: 8 meses Nacionalidad: Costarricense
Residencia: Popoyoapa
Peso: 10.6 Kg Talla: 73 cm IMC: 10.6
Estado nutricional:
Padece alguna enfermedad: Si (X) No ( ) Cual:Infección urinaria
Padeció alguna enfermedad: Si ( ) No (X) Cual:
Es alérgico a algún medicamento: Si ( ) No (X) Cual:
Es alérgico a algún alimento: Si ( ) No (X) Cual:
Alguna vez ha sido hospitalizado: Si (X) No ( ) Cual: Debido a otras infecciones.
Alguna vez ha sido operado: Si ( ) No (X) Razón:
Visita el hospital confrecuencia: Si ( ) No (X) Razón:




II. Parte
Signos Vitales
1. Temperatura:
Temperatura axilar 38 C°.
Observaciones:

2. Respiración:
Frecuencia respiratoria 26 respiraciones/minuto.
Condición: (X) Normal ( ) Superficial ( ) Profunda
Observaciones:
3. Pulso :
Frecuencia cardiaca 98 latidos/minuto.
Regularidad: (X) Regular o rítmico( ) Irregular o disritmico
Tención: ( ) Fuerte (X) Débil
Observaciones:
4. Presión arterial:
Presión arterial 60/45 mm Hg
Observaciones: se encuentra en reposo, por lo cual no se altera la medición.

III. Parte
Examen Físico
1. Valoración de cabeza, cara y cuello.
A. Cabeza
Inspección y palpación:
Forma: (X) Normal ( ) AnormalCircunferencia cefálica: cm.
Fontanelas: ( ) Anterior ( ) Posterior
Observaciones:

Cabello:
Cantidad: (X) Abundante ( ) Medio ( ) Poco
Aseo: ( ) Grasoso ( ) Seco (X) Limpio ( ) Sucio
Observaciones:

B. Cara
Inspección:
Simetría: (X) Simétrica ( ) Asimétrica
Manchas o cicatrices: (X) No ( ) Si Indique localización:________________
Movimientos
Involuntarios/ Tics: (X) No ( ) Si Indique localización: ________________
Observaciones:

Palpación:
Zonas dolorosas: (X) No ( ) Si Indique localización: _________________
Presencia de masas: (X) No ( ) Si Indique localización: _______________
Características de la piel: ( ) Gruesa ( ) Delgada ( )Áspera (X) Suave
Color: ( ) Rosado ( ) Pálido (X) otro: Morena.
Observaciones:

Valoración de cadenas ganglionares de cabeza:
Presencia de masas: (X) Ausentes ( ) Presentes
Observaciones: (describir: localización, tamaño y si son o no dolorosas)



C. Ojos:
Inspección:
Simetría: (X) Simetría ( ) Asimétricos
Parpados:Integridad: (X) Normal ( ) Asimétricos
Implantación de pestañas y cejas: (X) Normal ( ) Anormal
Glándulas lagrimales permeables:
Ojo izquierdo: (X) Si ( ) No
Ojo derecho: (X) Si ( ) No
Esclerótica (color):
Ojo izquierdo: (X) Si ( ) No
Ojo derecho: (X) Si ( ) No
Conjuntivas (color):
Ojo izquierdo: (X) Si ( ) No
Ojo derecho:(X) Si ( ) No
Cornea:
Transparencia: Ojo izquierdo: (X) Si ( ) No
Ojo derecho: (X) Si ( ) No
Sensibilidad: Ojo izquierdo: (X) Si ( ) No
Ojo derecho: (X) Si ( ) No
Movilidad ocular:
Ojo izquierdo: (X) Normal ( ) Estrabismo ( ) Nistagmos
Ojo derecho:(X) Normal ( ) Estrabismo ( ) Nistagmos
Iris (color):
Ojo izquierdo: café oscuro Ojo derecho: café oscuro

Pupilas
Forma:
Ojo izquierdo (X) Regular ( ) Irregular
Ojo derecho (X) Regular ( ) Irregular
Tamaño:
Ojo izquierdo (X) Normal ( ) Míotica ( ) Midriática
Ojo derecho (X) Normal ( ) Míotica ( ) Midriática...