PROCESO DE TERAPIA

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
NOMBRE Y APELLIDO: MARIA SANCHES
EDAD: 63 años
SEXO: Femenino
LUGAR DE NACIMIENTO: Tarija
ESTADO CIVIL: casada
RELIGION: Católico
PROCEDENCIA: Yacuiba. Tarija
GRADO DE INSTRUCCION: secundaria
OCUPACION: rentista
IDIOMA: Castellano
SERVICIO: Terapia
CAMA: 9FECHA DE INGRESO: 20/0913 hra 13:23
DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO:
Taponamiento cardiaco
Miocardiopatía chagasica
DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL
Taponamiento cardiaco
TBCpericárdica
MOTIVO DE INGRESO A UTI:
Paciente de 66 años, natural de Yacuiba ingresa con cuadro clínico de + - 1 mes de evolución caracterizado por mal estado general, adinamia, inapetencia, pérdida de peso, dolor torácicoopresivo, disnea progresiva, donde se solicita ecocardiograma en el cual reporta derrame pericárdico.hemodinamicamente inestable con una PA de 82/50 mmhg. FC=86 X´ FR= 26X´
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre:
Madre:
Esposo: Diagnosticada con hipertensión hace 5 años.
Hijos: 1 hijo
3 hijas

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Chagasica,
Gastritis internada en tres oportunidades con este diagnosticoANTECEDENTES QUIRURGICOS
Histerectomía
ANTECEDENTES ALERGICOS:
No refiere.
PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente se encuentra en su unidad en posición semifawler en reposo absoluto, monitorizado, consiente, con un Glasgow de 15/15 puntos, recibiendo O2 húmedo a 3 lb. X´ a través de su cánula nasal con buena saturación de oxigeno, con vía central permeable.
Con signos vitales
PA = 80/55 mmhghipotenso FC= 90 X` FR = 24 X` T = 38 ºC
SO2= 95 % PVC =+16
EXAMEN FÍSICO
PIEL:
Test de color canela sin lesiones de continuidad.
CABEZA: Cráneo normo cefálico, a la palpación sin presencia de protuberancias, ni cicatrices.

CABELLO
De color café oscuro, corto, ondulado, y con presencia de canas en moderada cantidad, con buena implantación pilosa.
CARA:
Simétrica redonda adecuada parasu edad y sexo sin presencia de cicatrices.
CEJAS:Semicurveadapoco poblada con buena implantación pilosa.
PARPADOS Y PESTAÑAS: Simétricos sin dolor a la palpación, pestañas de color negro, cortas, rectas en moderada cantidad
OJOS:
Simétricos, mediano, iris de color café oscuro, esclerótica blanquecina, conjuntivas semi pálida con regular agudeza visual
OIDOS:
Pabellón auricularsimétrico, con presencia de pocas vellosidades y cerumen en moderada cantidad y con regular agudeza auditiva.
NARIZ:
Simétrica de tamaño mediano normal tabique nasal en centrada posición, huesos propios de la nariz conservados, fosa nasales permeables, con dificultad para respirar por lo que se encuentra recibiendo oxigeno 3 lb X´ a través de cánula nasal, con buena percepción olfativa.
BOCA:
Labiosdelgados simétricos de color rosado, mucosa oral hidratada encías sin presencia de ulceras, lengua de color rosada con presencia de saburral en moderada cantidad y con presencia de halitosis.
DIENTES: Piezas dentarias incompletas, con presencia de placas.
CUELLO Cilíndrico, corto, móvilcon ingurgitación yugular.
TORAX ANTERIOR:
Inspección:
Simétricos, con electrodos para su monitorizacióncontinúa con regular expansibilidad torácica, con frecuencia respiratoria 24 por minuto no presenta ninguna anormalidad, con vía central permeable, con presencia de drenaje depericardiosentesis..
Palpación:
No se palpa prominencia ni nódulos, no doloroso a la palpación.
Auscultación:
Ruidos cardiacos 89 latidos por minutos taquicardico.
MAMAS: flácidas sin presencia de masas, niabultaciones, sin dolor a la palpación superficial ni profunda.
CORAZÓN. Ruidos cardiacos irregulares arritmicos
TORAX POSTERIOR
Simétricos, con regular expansibilidad torácica sin presencia de cicatrices ni otras anormalidades. No se palpa prominencia ni nódulos, no doloroso a la palpación a la percusión sonoridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares, a la auscultación murmullo vesicular...