Proceso de transtorno bipolar

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. VALORACIÒN:
1.1.- DATOS PERSONALES:
Nombre : T.E.G.
Edad : 75 años
Procedencia : Trujillo
Dirección : Av. Pablo Casal 202
Grado de instrucción : Superior
Institución: Hospital Regional Docente de Trujillo
Fecha de Ingreso : 3 semanas atrás
Fecha de recolección de datos : 04 /09/13
Forma de llegada : Silla de ruedas
Lugar de Admisión : Consultorio Externo
Fuente de Información : Usuario e Historia Clínica

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente ingresa en silla de ruedas acompañada por una técnica. Sepresenta agitada, agresiva, en mal estado de higiene, emite palabras oses. No puede caminar por presentar fractura de cadera.

RECUENTO CRONOLÓGICO:
Paciente de 75 años con trastorno bipolar desde los 45 años de edad, con antecedentes de consumir alcohol, no estuvo bajo tratamiento y por esto su enfermedad se fue agudizando. Usuaria despierta, por momentos eufórica, irritable, lenguaje alto,verborreica. Tiene labilidad emocional. Pensamiento acelerado, delirante y de grandeza, no presenta alucinaciones. Presenta periodos de depresión y euforia secuenciales. Familiares refieren que no duerme por las noches, grita, llora con facilidad y tiende a agredir. Paciente con hipertensión y presenta fractura de cadera.

ESTADO ACTUAL:
Paciente adulta mayor de 75 años de edad, utiliza comoapoyo el andador para desplazarse, confusa, orientada en espacio pero no en tiempo ni persona, juicio conservado, memoria remota, lenguaje comprensivo verborreica, por momentos presenta cambios de temperamento, pasa de la alegría a la tristeza y llanto con facilidad. Presenta sentimientos de grandeza. Percepción sensorial alterada, pensamiento desorganizado.

TIPO DE INGRESO: ForzadoANTECEDENTE PSIQUIATRICO: Presenta transtorno bipolar desde los 45 años de edad.



ANTECEDENTE MEDICO QUIRURGICO:
Operación por Fractura de cadera.
Hipertensión Arterial Recibe Captopril 25 mg 4 tab. PRN 140/80 mm/Hg

INTERACCIÓN DURANTE LA ENTREVISTA:
Por momentos se muestra colaboradora, conversa de las cosas que le sucedieron en la vida, por momentos cambia su estado de animo de alegría atristeza.
II. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
1. PATRÓN PERCEPCIÓN – CONTROL DE LA SALUD:
Usuaria de contextura ligeramente gruesa, de baja estatura. Presenta dificultad para coordinar ideas. Su vestimenta es limpia y adecuada con la estación. Tiene momentos en que es colaboradora y en otros momentos hace caso omiso y manifiesto que desea regresar a su casa.

2. PATRÓN ROL-RELACIONES:Usuaria depende de su andador para poder desplazarse, refiere tener 3 hijos. Siente que su familia a abandono pero ella los está esperando. Se mantiene sola y aislada de la relación con los otros pacientes del HRDT.

3. PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO:
Usuaria se muestra confusa, orientada en espacio pero desorientada en tiempo y persona, juicio conservado, memoria remota, lenguaje de comprensióndesorganizado, verborreica, por momentos presenta cambios de temperamento, pasa de la alegría a la tristeza y llanto con facilidad. Percepción sensorial alterada, pensamiento desorganizado.

4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO:
Usuaria frecuentemente cambia su estado de ánimo de alegría a tristeza. Paciente depende de su andador para poder desplazarse. No presenta edema. Fuerza y tono muscularlimitado.

Actividad Respiratoria: Frecuencia respiratoria de 20 x´, sin dificultad para respirar, no ruidos respiratorios.
Actividad circulatoria:
Presión Arterial de 130/90 mmHg, Frecuencia cardiaca de 83 x´, rítmica, regular.
5. PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO:
Usuaria de contextura ligeramente gruesa, con buen apetito, ingiere tres comidas diarias. Dentadura en mal estado de higiene.

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