PROCESO ENFERMERO Ictericia Neonatal

PROCESO ENFERMERO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

a. Nombre del paciente: RN ESPARZA
b. Sexo: MASCULINO
c. Edad: 4 DIAS
d. Lugar de nacimiento: PROVINCIA DE PICHINCHA
e. Fecha de Nacimiento: 14/10/2014
f. Servicio: NEONATOLOGIA
g. Cama: 3 Habitación: SALA DE INFECTOLOGIA 1
h. #HCL: 047404
i. Diagnostico Medico: Ictericia Neonatal. D/c Sepsis
j. Fecha Actual: 15/10/2014
k.Responsable: VERÓNICA PUETATE

2. VALORACIÓN

Neonato de un día de nacido, de parto domiciliario, ingresa al servicio de Emergencia del hospital Enrique Garcés el día 14 de Octubre del 2014, a las 8:00 a.m. por presentar alza térmica no cuantificada, cianosis distal en cara, cianosis peri oral y cianosis distal en mano derecha . Además presenta estertor (ronquido respiratorio). Es evaluado por Dr. Deturno e indica hospitalización. Neonato pasa al servicio de Neonatología aproximadamente 15: 00 horas.
Funciones Vitales:
Frecuencia cardiaca: 139 x
Frecuencia respiratoria: 61 x
Temperatura 38.2ºC.
Peso: 3. 500 gr.
Talla: 48cm.
EG: a Termino - (Normal).
SITUACIÒN ACTUAL
Familiar refiere que el neonato es producto de segunda gestación y que es atendido en domicilio de formaempírica, tuvo circular de cordón; refiere que cuando él bebe nace no llora al instante, tuvieron que realizarles masajes “lo palmotearon y ahí empezó a llorar” .Además refiere que él bebe está con tendencia al sueño y no quiere lactar.
Antecedentes prenatales:
La madre tuvo 2 controles Durante el embarazo en el CS de la Magdalena.
En tres oportunidades a tenido infeccione de vías urinarias durante elembarazo.
Grado de instrucción cuarto de primaria
El día de la valoración (15 / 10 / 2014), se encontró al neonato de 01 día de nacido de sexo masculino en su primer día de hospitalización, hipo activo, afebril en AREG (aparente regular estado general). Acompañado de familiar, en fototerapia permanente. A la exploración física piel y conjuntivas ictéricas (++), mucosas húmedas, fontanelas normotensas, con SOG (tolerando formula Láctea), con reflejo de succión y deglución débil. A la auscultación buen pasaje de aire en campos pulmonares, abdomen blando depresible, muñón umbilical limpio y seco, con vía periférica prefundiendo dextrosa 5% AD = 100cc + Na 20% y K 20% = 0.92cc .Al control de funciones vitales:
Frecuencia cardiaca: 122 x
Frecuencia respiratoria: 62 x
Temperatura: 37 ºC.

Neonatose alimenta con formula Láctea 30 cc C/3 horas por SOG por presentar reflejo de succión y deglución débil, además la madre no se encontraba presente para brindarle lactancia materna directa.
Intestino: Evacuación intestinal meconial.
Vejiga: Eliminación urinaria colúrica 20 cc (3 veces).


3. TRATAMIENTO

Lactancia Materna c/3 horas o FL 30cc c/3 horas.
Control de funciones vitales.
Fototerapiacubriendo ojos y genitales.
Ampicilina 200mg IV c/12 horas.
Ceftriazona 250mg IV c/24 horas.
Sonda Oro gástrica.
Hematocrito, grupo sanguíne.
Exámenes.

4. EXÁMENES DE LABORATORIO

Leucocitos: 15 - 20X campo.
Hematíes: 01 - 03X campo.
PCR:(-).
USG: 02 mm/dl.
Grupo sanguíneo: “B”.
Factor RH: Positivo.
Glucosa: 61 mlg/ dl.
Hematocrito: 41%.
Leucocitos: 27,700 mm 3
Neutro filos. 60%.
Linfocitos: 40%.Mielocitos: ---
Abastonados: ---
Segmentados : 60%
Hematíes Nucleados : 5%
Bilirrubina Total: 24.5 mg/dl.
Bilirrubina Directa: 1,13 mg/dl.
Bilirrubina Indirecta: 23- 37 mg/dl

5. LISTA DE PATRONES ALTERADOS
PATRONES
ALTERADO O NO ALTERADO
1. PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD
ALTERADO(Familiar refiere que es producto de segunda gestación de forma empírica en domicilio)
2. NUTRICION Y METABOLISMOALTERADO (Se observa reflejo de succión y deglución débil. Recibe F.L. por SOG, además recibe líquidos por una vía parenteral dextrosa al 5%+agregados.)
3. ELIMINACIÓN
NO ALTERADO
4. ACTIVAD EJERCICIO
ALTERADO (Hipo activo)
5. SUEÑO Y DESCANSO
NO ALTERADO
6. COGNITIVO Y PERCEPTIVO
ALTERADO (Se encuentra a madre con bajo nivel educativo y con poco conocimiento del cuidado de la salud y de su...