Proceso enfermero

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Maria del mar Perez Gonzalez
2ºB de Enfermería
Prácticas realizadas en Hospital Virgen
DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

HISTORIA CLINICA

Manuel Martínez Andreo varón de 56 años ingresa el 03/012/2009 a las 4:16 por puerta de urgencias. Nace en un pueblo de Málaga, su ocupación actual es carpintero. Se casó a los 20 años y tuvo 5 hijos. Tiene 3 hermanos dos de ellos casados y vivenlejos. Nunca fue a la escuela, asegura que para la música tiene un oído prodigioso. Toda la vida se ha dedicado al oficio de carpintero. Perdió a su mujer con 47 y a una hija hace dos años en un accidente de trafico el paciente confiesa’’nunca he superado la muerte de mi hija, y no se como hacerlo, así no se puede vivir’’. No hace ejercicio habitualmente porque según el paciente’’no puede tirarde su cuerpo’’su estilo de vida ha sido siempre sedentario. Antes de la muerte de su mujer solía ir con ella a caminar, era el único ejercicio que realizaba al cabo del día. Después solamente va a comprar andando. Según él, Dios le ha ayudado mucho y le ha dado cosuelo para tanta desgracia, también a contado en ocasiones con el apoyo de los hermanos de su iglesia, con los que asegura tiene muchaconfianza y puede contar sus preocupaciones. Su pasión cuando era mas joven y su mujer todavía vivía era ir a pescar, afirma que le gusta mucho, pero que ya no tiene ánimos para nada. Ha padecido depresión en periodos prolongados pero no ha sido tratado por un medico. A la hora de comer prefiere la carne, patatas, pasta y en muy pocas ocasiones frutas y , verdura. Opta por los alimentos fritos yprecocinados en lugar de los cocidos, no consume alimentos integrales. Lo que nunca pudo evitar era comer dulces con mucha frecuencia y en cantidades excesivas, echaba siempre cuatro cucharadas de azúcar al vaso de leche que tomaba tres veces al día acompañado de pan con miel. Tiene costumbre de beber mucha agua. En 2005 se le diagnostica diabetes tipo I, el paciente nos dice que estuvo mucho tiemposin darse cuenta de que era diabético, pues como siempre ha bebido mucha agua no le dio importancia al orinar tantas veces, y atribuyó la perdida de peso y el cansancio a la situación desagradable por la que estaba pasando(no especificada).Después de saber que era diabético, no cambió muchos hábitos alimenticios, nunca comprendió la enfermedad y el medico le impuso una dieta que nunca llegó acumplir, le recomendó hacer ejercicio físico cosa que tampoco llevó a cabo. Solo a veces se ponía la insulina, cuando se sentía mal. Dice textualmente’’la endocrina era muy nerviosa y no entendía nada, hablaba muy rápido y cosas que yo no comprendía’’.El paciente se puso a dieta por su cuenta, porque pensaba que no era necesario tanto control, pensaba que ser diabético significaba solo dejar de comerazúcar. La ultima hospitalización se produjo el 7 de febrero de 2007 con motivo de una intervención quirúrgica (colecistectomía).Suele automedicarse, habitualmente toma antiinflamatorios porque asegura que le duele todo. Según el paciente no tiene problemas económicos. No fumador. Bebedor importante sin precisar cantidad (según la familia).Vive solo. Vida desordenada. Autosuficiente para lastareas habituales.

ANTECEDENTES

No AMC, No HTA. DM tipo I. No dislipemias conocidas. Meningitis bacteriana en la infancia. Gastritis crónica en seguimiento por digestólogo de zona. Síndrome de Meniere diagnosticado hace varios años. Aplastamientos vertebrales múltiples y prótesis de cadera izquierda, tras accidente casual hace 13 años. Herida con arma de fuego (herida abdominal) hace 4 años.Intervención quirúrgica hace 2 años.
Normocoloreado y normohidratado.
TA: 135/105
Tª: 36,5ºC FC: 80 p.p.m
FR: 12
Talla: 1,85
Peso: 60 Kg.
Exploración neurológica normal, sensibilidad conservada en pies.
Tto crónico: Torecan 1c/día. Omeprazol 1c/día.

MOTIVO DE CONSULTA
Consulta por un cuadro de nauseas, luporexia, poliuria, polidipsia y astenia de 1 mes de evolución.No diarrea. No...