proceso enfermero


HISTORIA CLINICA
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE:
SALVADOR SERRANO GALVEZ
EDAD:
44
FECHA DE NACIMIENTO:
25/agosto/ 1969
SEXO:
F

M
X
ESTADO CIVIL:
SOLTERO

CASADO
X
UNION LIBRE

DIVORCIADO

VIUDO

ESCOLARIDAD
PRIMARIA
X
SECUNDARIA

TECNICA

UNIVERSIDAD

CAMA:
Cx amb
FECHA :
13/marzo/13
RELIGION:
catolica
DIRECCION:
Tijuana- calle pino ·6las torres
OCUPACION ACTUAL:
obrero
INGRESO FAMILIAR MENSUAL:
5000
MOTIVO DE SU INGRESO:

Accidente automovilístico
DIAGNOSTICO MEDICO:
Osteosentesis tobillo derecho
TRATAMIENTO MEDICO PREVIO:

Dieta normal
Medicamentos: analgésicos, antihistaminicos
ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ :
ninguna

ENFERMEDADES IMPORTANTES O CRONICAS:
Hipertencion desde hace 10 años
TRAUMATISMOS :
Piederecho

INGRESOS A HOSPITAL ANTERIORES:
Refiere haber tenido 2 ingresos anteriores 2 hernias umbilicales
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES
Abuelo Paterno:
No vive, cirrosis hepática
Abuela Paterna:
No refiere
Abuelo Materno:
No refiere
Abuela Materna:
Ca MAMA
Papa:

Diabetes – invalido extremidad inferior izquierda
Mama:

No refiere
Tíos:
ninguna
Tías:
No refiereHermanas:
No refiere
Hermanos:
No refiere
SOMATOMETRIA :
PESO
79
TALLA
180
PERIMETRO ABDOMINAL
98
PRESION ARTERIAL:
140/98
FRECUENCIA CARDIACA:
75
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
16
TEMPERATURA:
36.6
DESTROSTIX:
--------
LLENADO CAPILAR:
Inmediato








V A L O R A C I O N D E L A S 1 4 N E C E S I D A D E S B Á S I C A S

NECESIDAD DE OXIGENACIONOBSERVACIONES. :(exploración física, campos pulmonares, ruidos respiratorios, características secreciones, cianosis, tos, aleteo nasal, etc.).
_______________________________________________________________________________________________paciente presenta disnea ___________________________________________________________________________________________ SI FUMA _si___ ¿Desde cuándofuma?___paciente refiere ue cuando tenia 15anos___________? Cuantos cigarrillos fuma al día?____12 al dia________________
¿Varia la cantidad según su estado emocional? ___si_____? Cómo influencia la realización de las actividades de la vida cotidiana en su respiración? _se cansa rapidamente ___________________________________________________________
¿Cómo influencia su estado de ánimo en su respiración(frecuencia, ritmo, etc)? _______de ningún modo____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Tiene conocimiento sobre una respiración correcta?_no______________¿ Conoce y/o utiliza técnicas que cree que le mejoran su respiración (relajación, yoga, etc.,)? _______________________no,nada _________________________
¿Tiene cambios de temperatura en las extremidades que no guardan relación con la temperatura ambiental?________no__________________ ¿Es propenso a sufrir hemorragias ¿____? ¿De que tipo?_______________________________________________________________________________¿Tiene algún antecedente de problemas cardiorrespiratorio (dolor precordial, taquicardia, asma,alergias etc,)?_______________no ______________________________________________________________

NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION
OBSERVACIONES: (exploración física, sistema tegumentario, mucosas, uñas y cabello
hábitos alimenticios, trastornos digestivos.)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DESAYUNO
COMIDA
CENA
6:00AM-7:00AM
Huevo
frijoles
tortillas


2:00PM-2:30PM
Burritos de huevo
soda

7:00PM-8:00PM
Pollo con
mole

¿Qué horario, y numero de comidas habituales realiza? ______________________________3 comidas 6:00-7:00, comida 2:00pm-2:30pm y cena de 7:00pm a 8:00pm
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