Profesor

Gobierno de Puerto Rico

Departamento de Hacienda
Planilla de Contribución sobre Ingresos de Individuos
Confirmación de Radicación Electrónica
Individual Income Tax Return
Confirmation of Electronic Filing

RADICADO ELECTRONICAMENTE

Forma Corta 2012 / Short Form 2012
Nombre del Contribuyente ...................................
Taxpayer Name

Número de Seguro Social delContribuyente .......
Taxpayer Social Security Number

Nombre del Cónyuge ............................................
Spouse Name

Número de Seguro Social del Cónyuge ...............
Spouse Social Security Number

Número de Confirmación .....................................
Confirmation Number

Fecha y Hora de Radicación ................................
Date and Time of Filing

Ana CCandelario Pacheco
584-59-5621
Allen Santiago Diaz
582-65-1420
02222013053235A30B1638318
22/02/2013 1:44:38 PM

Fecha de Pago .....................................................
Payment Date

Cantidad Pagada Electrónicamente .....................
Amount Paid Electronically

Número de Ruta / Tránsito ...................................
Routing Number

Número de Cuenta..............................................
Account Number

Balance Pendiente de Pago .................................
Amount Due

Contribución Pagada en Exceso .........................
Amount Overpaid

0
545

Acreditar a Contribución Estimada del Próximo Año .................................
Credit to Estimated Tax for Next Year

Aportación al Fondo Especial para el Estuario de la Bahía de SanJuan ..
Amount to be Contributed to the San Juan Bay Estuary Special Fund

Aportación al Fondo Especial para la Universidad de Puerto Rico ............
Amount to be Contributed to the University of Puerto Rico Special Fund

Cantidad a Reintegrar ............................................................................... 545
Refund Amount

www.planillaplus.com

Mediante cheque porcorreo Mediante depósito directo -

Via check by mail

Via direct deposit

Período de Conservación: Diez (10) años
Retention Period: Ten (10) years

NUMERO DE CONFIRMACION:: 02222013053235A30B1638318

Formulario 481 Rev. 29 oct 12

FORMA CORTA

2012

Revisor

Liquidador

Número de Serie

PLANILLA CON CHEQUE (FAVOR DE FIJAR CHEQUE EN ESTE LUGAR)

2012

GOBIERNO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE HACIENDA

PLANILLA DE CONTRIBUCION SOBRE INGRESOS DE INDIVIDUOS

PLANILLA ENMENDADA

AÑO CONTRIBUTIVO 2 012 O A ÑO COMENZADO EL

R G RO V1 V2 P1 P2 N D1 D2 E A M

FALLECIDO DURANTE EL AÑO: ______/______/______
Día Mes Año

2012
1
enero
31
______ de ___________ de ______Y TERMINADO EL ______ de____________ de ______
2012

Nombre del Contribuyente

InicialAna

Apellido Paterno

C

diciembre

Candelario

Fecha de Nacimiento

Sexo

15-09-1967

PR

Código Postal 00976-4039

Apellido Paterno

Cuestionario

SI

A.
B.
C.

s
s

(

PR

Código Postal

Sexo

s

Mes

Año

22/02/2013 1:44:38 PM

M
F

Teléfono Residencia
( 787-292-7321
)
-

00976-4039

Teléfono del Trabajo

)
787-624-3724

CAMBIODE DIRECCION:

anacandelario90@hotmail.com

NO

s

M
F

582-65-1420

Fecha de Nacimiento del Cónyuge

Día

Diaz

Dirección Residencial Completa (Barrio o Urbanización, Número, Calle)

Correo Electrónico (E-Mail)

s

Año

06-02-1965

Apellido Materno

Santiago

Allen
URB LAGO ALTO
F88 CALLE GARZA
TRUJILLO ALTO

Mes

Número de Seguro Social Cónyuge

"Coloquela etiqueta engomada (Label) aquí".
Nombre e Inicial del Cónyuge

RADICADO ELECTRONICAMENTE

D ía

CONYUGE

Sello de Recibido

584-59-5621

Pacheco

Dirección Postal

URB LAGO ALTO
F88 CALLE GARZA
TRUJILLO ALTO

CONTRIBUYENTE

Número de Seguro Social Contribuyente

Apellido Materno

Sí

s

No

PLANILLA 2013:

s ESPAÑOL

INGLES

E. ESTADO PERSONAL AL...