Propedeutica Medica

HISTORIA CLÍNICA

Es un documento que permite almacenar toda la información sobre el estado de salud de un paciente, por lo tanto su correcta descripción y minuciosa elaboración permitirá a cualquier facultativo interpretar y analizar de manera pertinente un caso en concreto; en ella permanecen inscritos todos los datos relevantes de la entrevista, examen clínico de los resultados delaboratorio, de gabinete, de imágenes y trazos, así como los cambios que se determinan respecto al estado del paciente, por efecto de la enfermedad o de la acciones terapéuticas y no sólo confiarse en la memoria aunque el médico la tenga de manera privilegiada.
Partes de la historia clínica
 Datos generales
 Interrogatorio o Anamnesis
 Examen físico
 Impresión clínica

ANAMNESIS:
La Anamnesismédica (del griego αναμνησις, recolección, reminiscencia) de un paciente es el término empleado en medicina, así como en psiquiatría y psicología, para referirse a la información recolectada por un doctor u otro profesional de la salud mediante preguntas específicas formuladas bien al propio paciente bien a otras personas que conozcan a este último y puedan dar datos útiles— en este caso, tambiénes llamada heteroanamnesis— , con vistas a obtener información valiosa para formular el diagnóstico y tratar al paciente.
La anamnesis es el conjunto de datos que se pueden suministrar de un enfermo, una vez concluido su estudio y tratamiento.
Partes de la Anamnesis:
 Datos generales
 Motivo de consulta
 Historia de la enfermedad actual
 Revisión por sistemas
 Antecedentes
 Perfilsocial

DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Son los datos que nos permiten establecer quién es la persona que se consulta, su localización dentro de la sociedad, su identidad, su sexo, etc. Datos que en ocasiones orientan hacia una determinada enfermedad o grupo de enfermedades.
o NOMBRE: identifican a la persona.
o SEXO: permite conocer las dolencias propias de cada sexo y de los padecimientos decada uno.
o EDAD: este dato orienta hacia la posibilidad que una persona presente una u otra enfermedad de acuerdo a su grupo erario.
o ETNIA: por este dato se pueden deducir hábitos, costumbres y similitudes de las personas, de manera que los síntomas expuestos orientan hacia determinada patología.
o RELIGION: en ocasiones, las restricciones impuestas por una doctrina religiosa, pueden señalarlas pautas para dirigir un diagnostico o un tratamiento.
o ESTADO CIVIL: este dato puede dar idea de la estabilidad emocional que posee un paciente.
o DOMICILIO: es importante determinar la zona o región del país donde radica el paciente.
o LUGAR DE PROCEDENCIA: conocer el área geográfica de donde procede la persona, puede orientar hacia la etiología del padecimiento.
o OCUPACIÓN: estedato puede guiar al facultativo al diagnóstico si se logra establecer la relación entre los síntomas y la profesión u ocupación del paciente.

MOTIVO DE LA CONSULTA:
Cuando se trata de pacientes sanos, estos pueden solicitar un examen rutinario que les permita obtener un certificado de buena salud para viajar, lograr un empleo, continuar estudios, contraer matrimonio, et.

HISTORIA DE LAENFERMEDAD:
Descripción detallada de cada uno de los síntomas de la enfermedad actual, en orden cronológico, describiendo las características de cada uno de ellos: tiempo, localización, modo de inicio, intensidad, relación con las comida y con el ejercicio, etc, condiciones que alivian o que agravan el problema, tratamiento y resultados que se han obtenido o complicaciones que se hayan presentado.Las características que se deben interrogar con cada síntoma referido por el paciente son:
 Tiempo de evolución: este dato nos permite dirigir el diagnostico hacia el grupo de enfermedades crónicas, agudas o subagudas.
 Lugar del Síntoma: el lugar de manifestación del problema nos orienta hacia un órgano específico o una región determinada y con esta base anatómica se medita sobre las...