Historia Clínica - Clínica Propedéutica Médica
Páginas: 5 (1234 palabras)
Publicado: 10 de mayo de 2012
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Nancy Priego Barrera Sexo: femenino Edad: 18 años
Fecha de nacimiento: 9 de Julio de 1992 Nacionalidad: Mexicana
Edo. Civil: soltera Ocupación: estudiante de medicina Lugar de Origen: Estado de Guerrero Lugar de residencia: Puebla de Zaragoza Domicilio: calle 23 sur 2400
Personaresponsable: Señor Enrique Priego 017454551476 Religión: católica
Correo electrónico: Nancy_9792@hotmail.com fecha d elaboración: 16 de mayo del 2011
MOTIVO DE LA CONSULTA
¿Dígame en que le puedo servir? “tengo un ardor muy feo”
¿Desde cuándo presenta el dolor? “Desde hace 2 semanas”
¿Donde se localiza? En el estómago
¿Hacia dónde se extiende el dolor, o se mantiene constante en un solo lugar?“Se me extiende hasta aca arriba” (la paciente señala el esófago)
¿Como se siente en este momento? “Ahora bien”
¿Había presentado antes este dolor? “no”
¿Qué tan intenso es el dolor? (del 1 al 10)? “Al principio era menos, pero ahora me duele como un 8”
¿Qué es lo que causa el dolor o hay algo que sienta que lo agrave? “Si, cuando me inclino o me acuesto, y cuando como grasas y ”
¿Algúnotro síntoma que lo acompañe? “si, a veces me dan nauseas”
¿En que momento te dan estas nauseas? “mas en la noche, cuando ya me voy a acostar”
¿Son solo nauseas o has llegado a vomitar? “no, son solo las nauseas”
¿ En qué momento del día le dio? “En la noche”
¿Ha tomado algún medicamento para este padecimiento? “no”
¿Ha tomado algún otro medicamento? “No”
¿ha ido con otro médico o se haecho estudios de laboratorio? “No”
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
¿Viven sus padres? “SI”
Se encuentran sanos? “si”
¿Viven sus abuelos? “solo 2”
¿quiénes ya fallecieron? “la mama de mi papa y el papá de mi mama”
¿De que falleció su abuelo materno? “ de un infarto”
¿De que falleció su abuela paterna? “de causas naturales”
Antes del fallecimiento presento alguna otra enfermedad?“no”
Sus otros abuelos presentan alguna enfermedad? “no”
Las siguientes preguntas involucran a toda su familia tíos, abuelos, hermanos y padres:
Alguien en su familia ha tenido antecedentes de diabetes? “no”
¿Hay alguien con Hipertensión o colesterol alto en la familia? no
¿Insuficiencia renal? no
¿Cáncer? no
¿Artritis? no
¿Anemia?
¿Tuberculosis? no
¿Asma? no
Trastornos epilépticos?no ninguna doctora
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGÍCOS
¿Qué enfermedades ha tenido en su infancia? “varicela y paperas”
¿Ha tenido traumatismos severos? “no”
¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? “no”
¿Se ha fracturado alguna vez? “no”
¿Lo han hospitalizado alguna vez? “no”
¿ ha tenido transfusiones de sangre? “no”
¿Tiene alguna alergia? “al polvo”
ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLOGÍCOS
¿Su casa cuenta con todos los servicios? “Si”
¿Cómo es su techo? “De concreto”
¿Cómo es su piso? “Igual también”
¿Cuántas personas viven en su casa? “mi mamá, mi papá, y un hermano que tengo”
¿Cuántas veces por semana se baña? “todos los días, una vez al día”
¿Cuántas comidas hace al día? “entre 2 y 3 porque la universidad está muy pesada”
¿Come carnes? “si”Cuantas veces por semana? “3”
Come frutas y verduras? “casi no me gustan”
¿Qué es lo que más comes usualmente? “pollo y pescado”
¿Realiza algún deporte? “No ninguno”
¿Consume alcohol? “no”
¿Nunca lo has hecho? “pss si lo he probado, pero no me gustó”
¿Usted fuma? “no”
¿ Nunca lo has hecho o no fumas en este momento? “no nunca”
¿Ha consumido o consume drogas? “no, nunca lo hehecho”
¿Sabe si tiene todas sus vacunas? “Si, si las tengo todas”
ANTECEDENTES POR APARATOS Y SISTEMAS
DIGESTIVO:
¿A pesar de que se lava los dientes siente que tiene mal aliento? “No”
¿Le cuesta masticar? No, tampoco”
¿Le cuesta pasar los alimentos? “No, cuando los paso no, pero cuando me llegan al estómago luego luego me dan los ardores que le digo”
¿Siente dolor abdominal?...
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Nancy Priego Barrera Sexo: femenino Edad: 18 años
Fecha de nacimiento: 9 de Julio de 1992 Nacionalidad: Mexicana
Edo. Civil: soltera Ocupación: estudiante de medicina Lugar de Origen: Estado de Guerrero Lugar de residencia: Puebla de Zaragoza Domicilio: calle 23 sur 2400
Personaresponsable: Señor Enrique Priego 017454551476 Religión: católica
Correo electrónico: Nancy_9792@hotmail.com fecha d elaboración: 16 de mayo del 2011
MOTIVO DE LA CONSULTA
¿Dígame en que le puedo servir? “tengo un ardor muy feo”
¿Desde cuándo presenta el dolor? “Desde hace 2 semanas”
¿Donde se localiza? En el estómago
¿Hacia dónde se extiende el dolor, o se mantiene constante en un solo lugar?“Se me extiende hasta aca arriba” (la paciente señala el esófago)
¿Como se siente en este momento? “Ahora bien”
¿Había presentado antes este dolor? “no”
¿Qué tan intenso es el dolor? (del 1 al 10)? “Al principio era menos, pero ahora me duele como un 8”
¿Qué es lo que causa el dolor o hay algo que sienta que lo agrave? “Si, cuando me inclino o me acuesto, y cuando como grasas y ”
¿Algúnotro síntoma que lo acompañe? “si, a veces me dan nauseas”
¿En que momento te dan estas nauseas? “mas en la noche, cuando ya me voy a acostar”
¿Son solo nauseas o has llegado a vomitar? “no, son solo las nauseas”
¿ En qué momento del día le dio? “En la noche”
¿Ha tomado algún medicamento para este padecimiento? “no”
¿Ha tomado algún otro medicamento? “No”
¿ha ido con otro médico o se haecho estudios de laboratorio? “No”
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
¿Viven sus padres? “SI”
Se encuentran sanos? “si”
¿Viven sus abuelos? “solo 2”
¿quiénes ya fallecieron? “la mama de mi papa y el papá de mi mama”
¿De que falleció su abuelo materno? “ de un infarto”
¿De que falleció su abuela paterna? “de causas naturales”
Antes del fallecimiento presento alguna otra enfermedad?“no”
Sus otros abuelos presentan alguna enfermedad? “no”
Las siguientes preguntas involucran a toda su familia tíos, abuelos, hermanos y padres:
Alguien en su familia ha tenido antecedentes de diabetes? “no”
¿Hay alguien con Hipertensión o colesterol alto en la familia? no
¿Insuficiencia renal? no
¿Cáncer? no
¿Artritis? no
¿Anemia?
¿Tuberculosis? no
¿Asma? no
Trastornos epilépticos?no ninguna doctora
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGÍCOS
¿Qué enfermedades ha tenido en su infancia? “varicela y paperas”
¿Ha tenido traumatismos severos? “no”
¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? “no”
¿Se ha fracturado alguna vez? “no”
¿Lo han hospitalizado alguna vez? “no”
¿ ha tenido transfusiones de sangre? “no”
¿Tiene alguna alergia? “al polvo”
ANTECEDENTES PERSONALES NOPATOLOGÍCOS
¿Su casa cuenta con todos los servicios? “Si”
¿Cómo es su techo? “De concreto”
¿Cómo es su piso? “Igual también”
¿Cuántas personas viven en su casa? “mi mamá, mi papá, y un hermano que tengo”
¿Cuántas veces por semana se baña? “todos los días, una vez al día”
¿Cuántas comidas hace al día? “entre 2 y 3 porque la universidad está muy pesada”
¿Come carnes? “si”Cuantas veces por semana? “3”
Come frutas y verduras? “casi no me gustan”
¿Qué es lo que más comes usualmente? “pollo y pescado”
¿Realiza algún deporte? “No ninguno”
¿Consume alcohol? “no”
¿Nunca lo has hecho? “pss si lo he probado, pero no me gustó”
¿Usted fuma? “no”
¿ Nunca lo has hecho o no fumas en este momento? “no nunca”
¿Ha consumido o consume drogas? “no, nunca lo hehecho”
¿Sabe si tiene todas sus vacunas? “Si, si las tengo todas”
ANTECEDENTES POR APARATOS Y SISTEMAS
DIGESTIVO:
¿A pesar de que se lava los dientes siente que tiene mal aliento? “No”
¿Le cuesta masticar? No, tampoco”
¿Le cuesta pasar los alimentos? “No, cuando los paso no, pero cuando me llegan al estómago luego luego me dan los ardores que le digo”
¿Siente dolor abdominal?...
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