Protocolo De Londres Hdv 3 Eventos Adversos Medicina Interna

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS
Organization y Cultura
Factores contributivos
Acciones inseguras
Barreras y Defensas
Decisiones Gerenciales y ProcesosOrganizacionales.
paciente
Tarea y tecnologia
individuo
equipo
ambiente
ACCIONES INSEGURAS:
*No monitorizar, observar o actuar.
*No buscar ayuda cuando se necesita.
Error de juicio
OMISION: DEPLANEACION
EJECUCION

FISICAS
ADMINISTRATIVAS
NATURALES
EA
Fallas Latentes
CONDICIONES QUE PREDISPONEN A EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS
Fallas Activas
Casi E/A

ORIGEN | FACTOR CONTRIBUTIVO(FALLAS LATENTES) | FALLAS EN EL CASO |
PACIENTE | complejidad y gravedad | embarazo de alto riesgo, ya que no seguía las recomendaciones e instrucciones dadas en los controles (toma de citología,micronutrientes, etc.) |
| Lenguaje y comunicación | relación medico paciente “falta de comprensión de la paciente posiblemente: lenguaje no claro para el nivel educativo de quinto de primaria. Faltade aclarar dudas.Mitos: “se vacuno con una citología ya tomada” |
| factores sociales | Embarazo no deseado (hipótesis por los comportamientos), G7 P6 C0 A0 V6 M1, Población vulnerable:desplazada, falta de autocuidado: mala higiene, Infecciones genitourinarias |
TAREA Y TECNOLOGIA | Disponibilidad y uso de protocolos | No se llevo acabo el manejo y aplicación de la norma tecnica 412DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO en su totalidad ya que no se dio la atención psicológica-social, entre otras y dificultad en el proceso de solicitud de las citas |
|confiabilidad de las pruebas diagnósticas | Según el análisis del comité, falto una mejor descripción de la ecografía |
| Ayudas para la toma de decisiones | No tenia un acompañante ni soporte psicológicopara una mejor toma de decisiones. |
INDIVIDUO | Conocimiento, habilidades y competencia | Inadecuada aplicación de la norma técnica, falta de habilidades comunicativas |
| Salud física y...