Protocolo Gyo H.R.

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DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.  HOSPITAL ROOSEVELT.  GUATEMALA. C. A 
 
 
 
 
 
ABORDAJE QUIRURGICO EN VIDEOCIRUGIA LAPAROSCOPICA 
Dr. Mario Efraín Nájera-Farfán Granados
Jefes de la Unidad de Videocirugía Laparoscópica
Dr. Carlos Raúl Juárez López 
DEFINICION: Es la selección, en la pared delabdomen, de las diferentes áreas para la colocación de los puertos o punciones de entrada a la cavidad.  La primera punción es siempre para la colocación de la cámara de vídeo y las siguientes, para los instrumentosquirúrgicos, cuyo sitio se eligirá de acuerdo con los hallazgos.
Colocación de paciente: La paciente debe colocarse en posición ginecológica modificada porque el campo operatorio va del bordesubcostal al perineo.  Muslos al mismo nivel de la pared abdominal en abducción, los glúteos 3 centímetros por debajo del borde de la mesa, los brazos fijos en los costados de la paciente para dejar libre la movilización lateral del cirujano y ayudantes.  Esta posición permite facilidad para movilizar el útero y acceso a  vagina, vejiga y recto.  Durante la primera punción la paciente se mantieneen posición horizontal y en las otras se utiliza posición de Trendelenburg invertida en ángulo conveniente que generalmente varía entre 15 y 20 grados; además puede girarse lateralmente, a la izquierda o a la derecha cuando se requiera desplazar las estructuras abdominales.
Antisepsia y colocación de campos estériles:  Lavado con agua y jabón quirúrgico y aplicación de antisépticos en la paredabdominal, con énfasis en el interior umbilical, vulva y vagina.  Se colocan campos estériles en abdomen, pierneras, campo por debajo de los glúteos, campo en cuatro para aislar el ano del perineo, colocar sistema cerrado con sonda de Foley y sí se va a utilizar, colocar movilizador uterino.  Se coloca campo hendido y sábana entera sobre el abdomen. 
trócar umbilical:   Existen dos técnicas paraefectuar la primera punción: abierta y cerrada.  Utilizamos la técnica abierta porque la punción no es a ciegas, permite visualizar las estructuras intraumbilicales e intraabdominales, adherencias y evita punciones accidentales de órganos y vasos; además se evitan las complicaciones de la punción para neumoperitoneo.  Efectuamos incisión intraumbilical longitudinal porque es la región más delgadade la pared abdominal, escaso tejido celular subcutáneo, poco vascularizada y deja cicatriz estética.  Se puede fijar el trócar a la fascia por medio de sutura en bolsa de tabaco o bien mediante un trócar de Hassan.  Se hace incisión de 10 mm con bisturí, dentro del ombligo en sentido longitudinal,  que  interesa  piel,  fascia y  peritoneo.  Se  visualiza si hay adherencias; introduciendo el dedomeñique por la herida también puede descartarse la presencia de ellas.    Si  no  hay  se  coloca la camisa del trócar o el trócar de punta roma,  bajo
TECNICA DE ABORDAJE VIDEOLAPAROSCOPICO
visión directa.  Si hay  adherencias se trata de separarlas digitalmente; o bien tratar de buscar camino libre a través de ellas bajo visión laparoscópica, recordando que el flanco izquierdo es el que tienemenor frecuencia de adherencias.  Si aún así no se puede accesar al abdomen se debe buscar otra vía de entrada: Subcostal a dos centímetros a la derecha de la línea media (si no hay cirugía previa en el área), o suprapúbica en la línea media y como último recurso colpotomía posterior.  El cirujano toma el trócar con su mano diestra y debe percatarse del funcionamiento adecuado del mismo, alzandola pared abdominal con la otra mano se introduce en dirección de la pelvis, se retira el buril y se procede a colocar la manguera del CO2 a velocidad de 1 litro por minuto; cuando la presión alcance el nivel de 15 mm entonces se mantiene la velocidad de insuflación a velocidad de 3 litros por minuto; mientras se distiende el abdomen se arma el laparoscopio con la fuente de luz y la cámara.  Se...