providencia

PAGO DE EXCESO EN CONSUMOS DE BIENES Y
SERVICIOS EN EL EXTERIOR (OPERACIONES
ELECTRONICAS Y/O VIAJES)

N° SOLICITUD: 16950719

FORMA-014-D
Fecha solicitud: 25/09/2013
Fecha de Impresión:01/02/2014

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 7973cfc137fff5e30604f05828fc5885

DATOS DEL TARJETAHABIENTE

PRIMER APELLIDO
GOTERA

SEGUNDO APELLIDO
URDANETA

PRIMER NOMBRE
MARIA

SEGUNDO NOMBREALEJANDRA

CÉDULA DE IDENTIDAD
V-12697170

CIUDAD
MARACAIBO

ESTADO
ZULIA

CORREO ELECTRÓNICO
mariagotera_2007@yahoo.es

AÑO DE EXCESO
2013

CONCEPTO DE EXCESO
TARJETA DE CRÉDITO PARAVIAJES

DATOS DEL OPERADOR CAMBIARIO

BANCO EMISOR
OCCIDENTAL

MONTO EXCEDIDO (US $)
.84

DECLARACIÓN JURADA

DEL SOLICITANTE
DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacióncontenida en esta solicitud, así El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El cuidadosamente para comprobarque su apariencia coincide con los
usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de
comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara cualesquiera medidas de control.
igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o
del medio que considere conveniente, los actos administrativos queemita
de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________
Firma del solicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADONOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA N° DE TELÉFONO
CONTACTO
CORREO ELECTRÓNICO

FECHA REC.

FIRMA Y SELLO DEL OPERADORCAMBIARIO

HORA REC.

OBSERVACIONES
La información sobre la cantidad a pagar por concepto de exceso contenida en esta planilla, se corresponde con la registrada y suministrada por su operador...