Prueba

DECLARACIÓN JURADA DE RELACIÓN DE CONCUBINATO
I.DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

Tp Dc Id País Dc Id Número de Documento de IdentidadFec.Nacim (dd/mm/aaaa)

Sexo (M/F) E. Civil

Teléfono

E-mail

II.DATOS DEL CONCUBINO (A)
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre

Tp Dc Id País Dc Id Número deDocumento de Identidad Fec.Nacim (dd/mm/aaaa)

Sexo (M/F) E. Civil

Teléfono

E-mail

III.DOMICILIO COMUN DE LOS CONCUBINOS
Tp Vía Nombre vía Número Departamen Interior Manzana Nº Lote Nº KilometroNº Block Nº Etapa Tp Zona Nombre Zona

Referencia Principal

Referencia Secundaria

Departamento

Provincia

Distrito

DECLARACIÓN JURADA

DECLARO BAJO JURAMENTO:
Quedesde........................ mantengo una relación de hecho, con el(a) señor(a)..................................... ............................................., habiendo fijado nuestro domicilio común en elinmueble antes señalado y producto de nuestra convivencia, hemos procreado a nuestro(os) hijo(os):..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................Asimismo, declaro que ambos estamos libres de impedimento matrimonial, cumpliendo con lo dispuesto en el artículo 326º del Código Civil. En caso de término de esta relación de concubinato me comprometo acomunicar inmediatamente a EsSalud. Además, declaro conocer que este documento debe ser renovado al término de los dos (02) años de presentado ante EsSalud, caso contrario, quedará sin efecto el registrode mi concubino (a). Asimismo, declaro que la información consignada en la presente declaración es verdadera, sujeta al Principio de veracidad y fiscalización posterior establecidas en la Ley Nº...