psicologia


HISTORIA CLÍNICA



I. DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: Pedro
Sexo: Masculino Edad: 22 años.
Lugar y Fecha de Nacimiento: 03/01/1988. Caracas
Edo. Civil: Soltero Nº de Hijos: No tiene
Religión: Católico Grado de Instrucción: 2do año de Ingeniería Civil
Ocupación: Técnico Asistente de Ingeniería
Fecha de Ingreso: 24-01-2010Fecha de Egreso: 12-02-10
Servicio: Medicina II
Fecha de 1era Consulta: 02-02-2010

II. MOTIVO DE CONSULTA
Vbp: “cada vez que vienen los Médicos me pongo ansioso, me dan palpitaciones y me cuesta respirar”
VbMed: “el paciente presenta angustia, rubor facial, palpitaciones, durante la revista y además dificultad para la marcha”

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata depaciente masculino de 22 años de edad, natural y procedente de la localidad, con antecedentes de Lupus Cutáneo (Discoide) diagnosticado en este Centro Asistencial por biopsia en el 2003 a los 14 años, tratado con Prednisona 5 mg VO y tratamiento tópico, diagnóstico de Glomerulonefritis con componente Nefrótico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 años, recibió tratamiento no precisado que abandonó porintolerancia, Hipertensión Arterial (HTA) diagnosticada hace 2 años, tratada con Losartán Potásico 50 mg VO BID, quien inició enfermedad actual hace 4 meses previo al ingreso caracterizada por mareos y sensación de desvanecimiento sin llegar a la pérdida de la conciencia, por lo que acudió a Facultativo quien indicó Polivitamínicos. Se mantuvo asintomático hasta el 24-01-10 cuando presentó pérdidade la conciencia con caída desde sus propios pies, de 20 minutos de duración y trauma facial, , presentando luego disfonía y dificultad para la marcha, motivo por el cual ingresó en el Servicio de Medicina II de este Centro Asistencial ese mismo día, bajo diagnósticos presuntivos de LES en reactividad: Vasculitis de SNC vs ACV. Inició enfermedad psiquiátrica desde su ingreso, cuando comenzó apresentar, durante horas de la revista médica, sensación de angustia, rubor facial, palpitaciones, sudoración y taquipnea, asociándose disfonía y dificultad para la marcha, motivos por los cuales solicitan interconsulta por nuestro servicio.


IV. ANTECEDENTES PERSONALES

Lupus Cutáneo (Discoide) Crónico diagnosticado en el 2003, a los 14 años, tratado con Prednisona 5 mg VO OD y medicamentotópico (no precisado).
Glomerulonefritis con componente Nefrótico (no biopsiado) en el 2008 a los 20 años.
Hipertensión Arterial diagnosticado en el 2008 a los 20 años, en tratamiento con Losartán Potásico 50 mg VO BID.
Niega Asma, Diabetes Mellitus, Alergia a medicamentos y Quirúrgicos.

V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

Referido en el 2003 por Dermatología al Servicio de Psiquiatría, para apoyopsicoterapéutico; manifestó que no acudió a consulta Vbp “tenía un mal concepto de eso pero ahora pienso diferente”.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: viva, de 40 años de edad, con diagnóstico de Fibroma en octubre de 2009, HTA.
Padre: vivo, de 43 años, con Alcoholismo Crónico.
Hermanos: 1 hermana, de 23 años, Asmática.
Prima paterna: de 30 años, con diagnóstico de Lupus EritematosoSistémico.



VII. HÁBITOS PSIBIOLÓGICOS
Niega hábitos tabáquicos.
Hábitos alcohólicos: desde los 20 años, consumo ocasional, tipo vodka. Actualmente no consume.
Cafeínicos: desde la adolescencia, a razón de 1 taza de café negro en las mañanas, hasta la actualidad.
Sexualidad: heterosexual. Primera relación sexual a los 17 años. Refiere haber tenido 3 parejas.
Niega consumo desustancias ilícitas.


VIII. GENITOGRAMA











PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS:

Madre (Xiomara): “ella es una persona un poco rencorosa, es muy sumisa. Es una persona amorosa, cuando quiere dar amor lo manifiesta. Siempre ha sido complaciente conmigo, me comprende. La llamo por su nombre”
Padre (Pedro): “lo llamo papá. Es una persona muy callada, no manifiesta las cosas, le...