Psicologia

Páginas: 4 (888 palabras) Publicado: 27 de noviembre de 2012
ENTREVISTA

Datos Generales

Nombre:_______________________________________________________________

Edad:___________________ Sexo:____________________Domicilio:_______________________________________________

Fecha de Nacimiento: ________________________________________________

Lugar de Nacimiento: _______________________________________________

EstadoCivil:___________________________ Nacionalidad:__________________

Escolaridad:________________________

Profesión u Oficio:________________________

Religión:_________________________ La Profesas:____________________



Datos Familiares

Padre

Nombre:________________________________________________________________

Edad:___________________ Sexo:____________________Domicilio:_______________________________________________

Fecha de Nacimiento: ________________________________________________

Lugar de Nacimiento: _______________________________________________

EstadoCivil:___________________________ Nacionalidad:__________________

Escolaridad:________________________

Profesión u Oficio:________________________

Religión:_________________________ La Profesas:____________________



Madre

Nombre:________________________________________________________________________

Edad:___________________ Sexo:____________________Domicilio:_______________________________________________

Fecha de Nacimiento: ________________________________________________

Lugar de Nacimiento: _______________________________________________

EstadoCivil:___________________________ Nacionalidad:__________________

Escolaridad:________________________

Profesión u Oficio:________________________

Religión:_________________________ La Profesas:____________________



Hermanos

Nombre Edad Escolaridad Residencia Estado Civil

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