Psicologia

Servicio de Atención Psicológica Protocolo de Evaluación – Investigación Individual – Adultos
No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/ Expediente individual: ___/___/___/ I.- Información General Nombre del P.I. _______________________________ Edad _______ Sexo ___________ Domicilio: ________________________________________________________________ Colonia: ____________________ C.P.________________ Tel: _____________________ Referido por: ______________________________________________________________ Fuente de información: ______________________________________________________ Fecha de la primera entrevista: ________________________________________________ Terapeuta o entrevistador: ____________________________________________________ No. De Sesiones:___________________________________________________________ II.- Datos Socio – Demográficos Lugar de nacimiento: ________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________________________________________ Escolaridad: _______________________________________________________________ Ocupación: _______________________________________________________________ Religión:_________________________________________________________________ Nombre del padre: __________________________________________________________ Lugar de nacimiento: ________________________________________________________ Escolaridad: _______________________________________________________________ Ocupación: _______________________________________________________________ Nombre de la madre:________________________________________________________ Escolaridad: _______________________________________________________________ Ocupación: _______________________________________________________________ Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________ Escolaridad: _______________________________________________________________ Ocupación:_______________________________________________________________ Vivienda _______ _______ _______ _______ Propiedad ________ ________ ________ ________ Rentada _______ _______ _______ _______ Compartida _________ _________ _________ _________

1. Casa 2. Depto. 3. Terreno 4. Con la familia

1. Urbana 2. Suburbana 3. Rural

Relación Actual _____/ 1. Unión Libre 2. Civil 3.Religión 4. Religioso y civil 5. Separados 7. PadreSoltero (a) 8. Viudo (a) 9. Noviazgo 10. Sin relación actual. III. Estudios: Estudia actualmente

6. Divorciados

Si ( ) No ( ) Completa Incompleta Primaria __________ __________ Secundaria __________ __________ Preparatoria __________ __________ Estudios comerciales __________ __________ Universidad __________ __________ Post – grado __________ __________ Diplomado __________ __________Otros estudios: _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( ) Por que? __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Descripción del Paciente o Usuario_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________...