Qu contiene el expediente cl nico

¿QUÉ CONTIENE EL EXPEDIENTE
CLÍNICO?



Concepto
El expediente clínico, es el conjunto de
documentos escritos, gráficos e imagen lógicos
o de cualquier otra índole, en los cuales el
personal de salud, deberá hacer los registros,
anotaciones y certificaciones correspondientes
a su intervención, con arreglo a las
disposiciones sanitarias.

¿Cómo se integra el Expediente
Clínico?
El ExpedienteClínico se integra
por toda la información generada
de la atención médica que se ha
brindado al paciente desde su
ingreso hasta la última consulta en
el Instituto. 

-El Expediente Clínico en esta
formado por los siguientes
apartados: 
Integración del Expediente en Consulta Externa
 Historia clínica.
 Notas de evolución.
 Notas de interconsultas.
 Notas de referencia o traslado.

Integracióndel Expediente en Urgencias
 Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el
servicio, motivo de consulta, resumen de historia
clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de
evolución.
 Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos
vitales, estudios de laboratorio y gabinete,
procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones
instaladas, medicamentos y terapia IVadministrada,
ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.
 Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
 Otros documentos pertinentes como el reporte de los
paramédicos, en los casos en que el paciente llega en
ambulancia. Integración del Expediente en
Hospitalización
 Hoja frontal de la institución.
 Historia clínica completa.
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Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora dela
prescripción.
 Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos
de la hoja de enfermería de urgencias)
 Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
 Notas de interconsultas.
 Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
 En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios,
valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo,etc.), nota médica del trans-operatorio, hoja de control de
anestesia, registros de enfermería del trans-operatorio, hoja de
registros de enfermería en el área de recuperación, notas médicas
de recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso) firmada
por el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas
quirúrgicas al departamento de patología para su estudio.
 Nota de egreso firmadapor el médico responsable del paciente,
donde se concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual
del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al
egreso del paciente; el expediente debe ser entregado al
departamento
de archivo clínico.
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Medidas de Seguridad 
Las notas médicas y de enfermería deberán
contener: Nombre completo del paciente,
edad, sexo y, en sucaso, número de cama o
expediente. Todas las notas en el expediente
clínico deberán contener fecha, hora, nombre
completo, así como la firma de quien la
elabora. Las notas en el expediente deberán
expresarse en el lenguaje técnico médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y conservarse en
buen estado.

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Cartas de Consentimiento Bajo Información
Los eventosmínimos que requieren de carta de
consentimiento bajo información serán:

Ingreso hospitalario.
 Procedimientos de cirugía mayor.
 Procedimientos que requieren anestesia general.
 Salpingoplastia y vasectomía.
 Trasplantes.
 Investigación clínica en seres humanos.
 De necropsia hospitalaria.
 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados
por el médico como de alto riesgo.
 Cualquierprocedimiento que entrañe mutilación.
 Hoja de egreso voluntario.
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Del expediente clínico en consulta general y de especialidad
 Deberá contar con:
  Historia Clínica.
 Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud,
de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos
en particular, deberá tener, en el orden señalado, los...