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HISTORIA CLINICA

Lic. Jackeline Margot Vargas Falcón

CONTENIDO
 Introducción
 Definición
 Componentes
 Identificación del paciente
 Problema principal o motivo de consulta
 Enfermedad actual o anamnesis próxima
 Antecedentes
• Antecedentes Heredo – Familiares
• Antecedentes Personales No Patológicos
• Antecedentes Personales Patológicos
• Antecedentes Gineco – Obstétricos
 Exploraciónfísica.

INTRODUCCION
Para atender bien a una mujer embarazada, se necesita
obtener información sobre su salud en general, su salud
en el pasado y sus embarazos y partos anteriores.
También se necesita averiguar cómo le ha ido con el
embarazo actual.
A todo eso se le llama la historia clínica.

LA HISTORIA CLÍNICA
 Definición: La Historia Clínica (HC), es
un documento médico legal que secaracteriza por ser objetivo y
comprensible por terceros, y no sólo por
quien lo escribe; forma parte del
expediente clínico y en ella se registra la
información de la gestante.
 Componentes:
Sus componentes o apartados son:
 Identificación del paciente.
 Problema principal o motivo de consulta.
 Enfermedad actual o anamnesis próxima.
 Antecedentes.
 Exploración física.

 IDENTIFICACIÓN DELPACIENTE:
 Nombre completo de la
embarazada
 Edad
 Dirección
 Numero telefónico; en caso de
urgencia a quién avisar.
 Grado de instrucción
 Ocupación
 Grupo cultural o étnico

 PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA
En esta sección se hace una mención breve del motivo
por el cual la embarazada acude a consulta.
Por ejemplo:
"La embarazada consulta
presentar dolor tipo cólico”

por

ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA
Es la parte fundamental de la
historia clínica, ya que en ella
se precisa el problema que está
cursando la gestante al
momento de consultar.
Se deben señalar los signos y
síntomas que la embarazada ha
presentado y cómo han
evolucionado en el tiempo.
El relato es como un cuento en
el que se van narrando los
hechos ocurridos.

Es
un
documento
histórico de lo que ala
gestante le ocurrió en los
días o semanas previas a
la consulta.
Interesa que se exponga
en un lenguaje directo,
fácil de entender, fiel a lo
que realmente ocurrió y
en lo posible breve.

Ejemplo 1: "La gestante de 32 años con 32 semanas, refiere
que el día de hoy (10 de mayo a las 14:00 pm), inicia con dolor
tipo cólico acompañado de dureza abdominal (parecido a un
cólico menstrual). Alprincipio el dolor era irregular y
actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos.
Niega salida de sangre y líquido transvaginal. Menciona
percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar
(disuria)”.
"Con relación a la disuria, refiere que desde hace tres días (12
de mayo), inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir de
entonces ha miccionado frecuentemente y en pequeñascantidades (poliuria). La orina es turbia y muy “concentrada”.
También menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado con
fiebre (no cuantificada), solo se percibe escalofrío y sudoración
(diaforesis).

 ANTECEDENTES:
En este apartado se mencionan distintos antecedentes
ordenados según su naturaleza.
Las secciones que lo integran son:
 Antecedentes Heredo – Familiares
 Antecedentes Personales NoPatológicos
 Antecedentes Personales Patológicos
 Antecedentes Gineco - Obstétricos

 Antecedentes Heredo – Familiares:
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o
hayan presentado familiares cercanos como: los padres y
hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan
transmisión por herencia.
Dentro de los datos que se investigan se encuentran:
Antecedentes de enfermedadescoronarias:
Cáncer de distinto tipo (de mama, de útero)
Enfermedades cerebrovasculares
Alergias, Asma
Trastornos psiquiátricos, enfermedades
genéticas
Diabetes, Hipertensión Arterial, Obesidad
También
es
importante
investigar
antecedentes de Preeclampsia, embarazo
múltiple, niños con trisomía 21.

 Antecedentes Personales No Patológicos
a) Hábitos: Entre los hábitos que se investigan...