Razas

La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enfermedad genética autosómica dominante causada por mutaciones en el gen que codifica el receptor de LDL (rLDL) localizado en el cromoso ma 191. La consecuencia de este trastorno es una reducción importante en el número de receptores funcionales para las LDL a nivel hepático, por lo que se produce un aumento en las concentraciones plasmáticas decolesterol transportado en las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), asociado al depósito de colesterol en los tendones y al desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura, especialmente cardiopatía isquémica2.
La HF ha sido descrita en todo el mundo, y afecta a uno de cada 400-500 sujetos en su forma heterocigota y a 1 por cada 1.000.000 de habitantes en su forma homocigota3. En nuestro país,nuestro grupo describió un caso clínico de HF en 1979, aunque no se realizó un estudio genético específico y el paciente no pudo ser tratado adecuadamente porque se carecía de tratamiento hipolipemiante efectivo4.
En esta comunicación, describimos el primer caso de HF con diagnóstico genético en Chile, asociado con una buena respuesta al tratamiento hipolipemiante combinado de simvastatina yezetimiba.
CASO CLÍNICO
CW, paciente de origen polaco y residente en Chile, consultó por primera vez en 1975 a la edad de 46 años por un cuadro de hipercolesterolemia fenotipo IIa, con concentraciones séricas de colesterol total de 524 mg/dl y triglicéridos de 116 mg/dl. La paciente no refería sintomatología atribuible a patología cardiovascular isquémica coronaria, cerebral o periférica.
En susantecedentes familiares destacaba que su madre y abuela materna padecieron de hipercolesterolemia aislada y cardiopatía coronaria precoz (manifestación clínica antes de los 65 años). En sus antecedentes personales, la paciente refería historia de TBC pulmonar, enfermedad reumática en su juventud y menopausia reciente. No fumaba ni bebía alcohol, tenía una vida activa, aunque sin actividad físicaprogramada y presentaba un consumo elevado de grasas saturadas.
El examen físico realizado en la consulta inicial mostró un índice de masa corporal de 27,8 kg/m2 y presión arterial de 130/80 mm de Hg. El examen cardíaco fue normal. No existían soplos carotídeos ni abdominal y los pulsos arteriales periféricos de las extremidades inferiores eran normales. La paciente tenía arco corneal bilateral yxantomas en los tendones extensores de las manos y en los tendones de Aquiles. El examen de fondo de ojo reflejaba una esclerosis leve de los vasos retineanos.
En los exámenes de laboratorio complementarios, la glicemia de ayuno fue de 85 mg/dl y la TSH de 2,8 uUI/ml con pruebas hepáticas y renales normales. Un electrocardiograma de esfuerzo resultó negativo para insuficiencia coronaria. Elultrasonido Doppler reveló ateromatosis no estenosante de ambas arterias carótidas internas y de las arterias subclavias.
Inicialmente, se indicó un régimen hipocalórico con reducción del consumo de grasas saturadas y colesterol e incremento de la ingesta de grasas poliinsaturadas y fibra dietética, sin obtenerse cambios significativos en las concentraciones de colesterol plasmático total (rangoentre 430 y 500 mg/dl) durante un año de seguimiento (Figura 1A). Posteriormente, se inició terapia con colesteramina comenzando con 4 g/día titulando la dosis hasta 24 g/día. La respuesta a esta resina fue dosis dependiente, aunque con un efecto hipocolesterolemiante muy discreto, alcanzando concentraciones de colesterol total sérico entre 300-400 mg/dl. Con las dosis más altas, la paciente refirióintolerancia digestiva, lo que obligó a reducir periódicamente la dosis de la colestiramina. Para reforzar el efecto de la resina, se asociaron fibratos (clofibrato, bezafibrato), sin obtenerse un efecto hipolipemiente adicional. En este momento, las concentraciones estimadas de c-LDL sérico oscilaban entre 300 y 350 mg/dl (Figura 1B).
En 1992, y con la introducción de las estatinas al arsenal...