Rechazo del injerto corneal

El índice de falla de un trasplante corneal a 5 años es de aproximadamente 35%. El rechazo es la causa más común de injerto fallido en el periodo postoperatorio tardío. No hay predominio de raza o sexo. Los pacientes mayores de 60 años tienen menor riesgo de generar un rechazo y los niños el mayor. El índice de rechazo es mayor durante el primer año de la cirugía. La incidencia aumenta durantelos segundo y el sexto meses postoperatorios y disminuye posteriormente, para volverse muy raro después del segundo año.
En el trasplante de córnea, el epitelio es reemplazado con el del huésped en las primeras semanas, representa una carga antigénica transitoria, ayuda a mantener la transparencia y evita las infecciones. Su erosión es frecuente.
Fisiopatología
Un trasplante representa laliberación continua de antígenos a través de las tres capas de la córnea. Por lo que siempre existe la posibilidad de sufrir un rechazo. Es una respuesta inmune específica del receptor al tejido de la córnea del donador. El injerto, expuesto a esta respuesta, puede o no fallar. Algunos autores diferencian el rechazo que es reversible con el apoyo de medicamentos, del que no lo es y en el cual elestado final inmunológico se ha alcanzado. Otros se refieren al rechazo como una respuesta inmunológica en cualquier estadio de su desarrollo que, en algunos casos, puede llevar a una falla del injerto. No es posible saber con certeza cuando un proceso inmune es reversible.
Falla primaria: El injerto falla desde el momento mismo de la cirugía.
• Edema desde la cirugía
• Ganancia mínima detransparencia durante la cirugía.
• Pérdida general de la transparencia durante las primeras semanas.
Falla tardía:
• Edema gradual difuso
• Aumento de los precipitados
• Vascularización con el tiempo.
Por lo general, nos damos cuenta que una córnea es viable si:
• Se encuentra transparente durante el primer día del postoperatorio
• Existe una ganancia de transparencia durante lacolocación de sutura. Lo que se conoce como el efecto reversible de la temperatura
• Ganancia de transparencia durante las primeras semanas.
Factores de riesgo para rechazo
Se cree que algunos de los siguientes factores pudieran elevar el riesgo de trasplante y debe por lo tanto comprobarse al 100%:
• Vascularización del lecho corneal receptor. Es el único factor cuya relación con el aumento deincidencia de rechazo se ha demostrado. Se cree que se debe a la pérdida del privilegio inmunológico de la córnea debido a su estado normal avascular.
• Injertos grandes y excéntricos.
• Incompatibilidad de HLA-A, HLA-B y grupo ABO.
• Presencia de epitelio donador en el trasplante.
• Antecedente de rechazo previo de cualquier índole.
• QPP bilateral.
• Medios de preservación ypretransplantación de tejido corneal.
• Edad.
Historia clínica
El diagnóstico de rechazo se hace solamente en botones corneales que han permanecido claros por lo menos durante 2 semanas después de la QPP. Puede ocurrir tan tardíamente como 20 años a ésta. Los pacientes pueden estar asintomáticos o referir:
• Disminución de la AV.
• Ojo rojo.
• Dolor.
• Irritación ocular.
• Fotofobia.Exploración física
Los modelos animales revelan que puede existir rechazo de las 3 capas corneales de manera separada. Aunque pueden aparecer combinaciones.
I. Rechazo epitelial. Ocurre en dos formas que responden al uso de esteroides. El paciente es asintomático o tiene síntomas de irritación mínimos. Es autolimitado y no produce alteración en la AV.
• El primer tipo se caracteriza por una líneade rechazo epitelial elevada que tiñe con fluoresceína o rosa de bengala. Progresa rápidamente en días hasta 2 semanas y puede tomar la forma de un anillo concéntrico al limbo, periférica a la zona de interfase y que posteriormente se encoge hacia el centro. La línea representa una zona de destrucción del epitelio donador, el cual es cubierto por epitelio del receptor.
• El segundo tipo se...