red hot chili peppers

Versión 1.1

Acreditación de Escolaridad/
Escolaridad Especial

Form.
PS2.68
Frente
Datos del Alumno / Paciente
CUIL

Apellido/s y Nombre/s :

Correo Electrónico

Teléfono de ContactoDatos de Escolaridad
Ciclo Lectivo

Tipo Escolaridad

Tipos de Certificado

Verano

Normal

(Seleccionar el que corresponde)

Escolar

Superior

Escolar Diferencial-Inicial/Jardín
-Terciario
Grado
-Primaria/EGB
-Secundaria/
-Universitario
Año
Polimodal
Provincia del Establecimiento o del Instituto al que asiste:

Especial
-Rehabilitación
-Maestro Particular-Taller Protegido
-Formación Laboral

Datos de la Escuela / Instituto / Universidad / Escuela Diferencial
Nombre del Establecimiento Educativo: _______________________________________________________Clave Única de Establecimiento (CUE ) y Anexo
¿Incorporado a la enseñanza Oficial? Si
No
¿Es Alumno Regular?

Si

No

Fecha Inicio Ciclo Lectivo
Fecha de Emisión

Sello delEstablecimiento Firma y Sello Director o Responsable

Datos del Tratamiento de Rehabilitación / Maestro Particular / Taller Protegido
/ Formación Laboral
Datos de Escolaridad Especial: Tratamiento deRehabilitación / Maestro Particular / Taller Protegido / Formación Laboral

______________________________________________________________________________
Fecha Inicio Rehabilitacion / Enseñanza ParticularCUIL / CUIT del Profesional o Instituto
Tipo y Nº de Matrícula, Legajo o Registro
del Profesional/Maestro Particular.
Firma y Sello del Profesional / Maestro
Particular o Responsable delInstituto.

Fecha de Emisión:
Para Uso Exclusivo de ANSES
Fecha Recepción

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Sello de Recepción de ANSES

________ ________________________________________________ ________________________ __

CONSTANCIA DE RECEPCIÓN

Form.
PS2.68

Acreditación de Escolaridad/
Escolaridad Especial

UDAI
Datos del Alumno / Paciente
CUIL

Fecha de...