Reglas para la tercera persona en ingles

Historial Clínico
1. Definición.
La historia clínica, historial médico o historial clínico, es el “Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índolesobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.
2. Propósitos de la Historia Clínica.
Servir como instrumento para planificar la atención al paciente ycontribuir para que este sea continuo.
Proporcionar un medio de comunicación entre el medico y otros profesionales que contribuyen a la atención del paciente.
Proporcionar evidencia documentadasobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente.
3. Normas de la Historia Clínicas.
Son todos los anexos de las especialidades, se archivan juntos con la historia clínica, formando unexpediente único.
Se ha establecido como norma, el uso de una sola hoja de evolución y ordenes medicas, que sea común para todas las especialidades.
Todos los recién nacidos ameritan su historial clínicoa parte del historial clínico de la progenitora.
Las observaciones deben anexársele a la historia clínica cuando el paciente sea referido a consulta externa u hospitalización, si no es referido,debe archivarse en forma cronológica de la secretaria de emergencia.
Toda información clínica de importancia debe ser perteneciente a un paciente deberá ser incorporada a su Historial Clínico.
Todaslas anotaciones hechas en la Historia Clinica deberán ser fechadas y firmadas.
La Historia Clínica contendrá información suficiente para identificar claramente al paciente, comprobar el diagnostico,justificar el tratamiento y documentar con exactitud los resultados finales.
El diagnostico prematuro deberá reflejar la evaluación del medico sobre la condición del paciente en el momento de laadmisión.
La historia Clínica del paciente debe contener un resumen de salida que se elabora cuando el paciente es dado de alta.
La historia Clínica deberá ser confidencial actualizada y exacta.
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