Reingreso activo

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UNIDAD DE ESTUDIOS SOCIOECONOMICOS
FORMULARIO DE REINGRESO INACTIVO PARA ASIGNACION DE CUOTA

AÑO ACADEMICO

CICLO

Documentos que debe anexar a esta solicitud en original y copia: 1) Ultimotalonario de pago con la copia de la última cuota de escolaridad o el estado de cuenta emitido por ACME 2) Comprobante de Reingreso extendido por la Administración Academica de la Facultad.IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE 1. Datos personales a) Nombre completo según partida de nacimiento o juicio de identidad personal: 1° Apellido: 1° Nombre: b)Estado familiar: c)Sexo: SOLTERO/A MASCULINO 2°Apellido: 2° Nombre:

d) Datos del domicilio: Dirección exacta donde vive su grupo familiar:

Tel. Fijo:

Tel. Móvil:

Email:

e) Datos Académicos: N° de carné: Código de Carrera: Carrera:Facultad: FACULTAD DE MEDICINA

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SITUACION ACADEMICA DEL SOLICITANTE 1. DATOS DE LA INSTITUCION DONDE ESTUDIO BACHILLERATO: a) Nombre de la Institución: b) Año de finalización delBachillerato c) Cuota de escolaridad que cancelaba $ 2. SI REINGRESA A LA UES COMO ESTUDIANTE INACTIVO: a) Solicitará cambio de carrera b) Que carrera estudiará: 3. SI ES GRADUADO DE OTRA UNIVERSIDAD: a) Nombrede la Institución: b) Titulo Obtenido: c) Año de graduación: e) Carrera que estudiará en la UES: 4. SI ES EGRESADO: a) Año de egreso: b) Ciclo o fecha de finalización: d) Cuota de escolaridad asignada$ SI NO Cuota de escolaridad asignada $

SITUACION ECONOMICA DEL GRUPO FAMILIAR
(Todos los ingresos deben reflejarse sin ningun tipo de descuento)

1. DEPENDENCIA ECONOMICA: Padre: Madre:Encargado: Explique:

2. INGRESOS ECONOMICOS DE LAS PERSONAS QUE LO SOSTIENEN: Formal $ Informal $ Pension $ Ayuda $ TOTAL $

3. SI TRABAJA, DETALLE LOS INGRESOS QUE PERCIBE: Formal $ Informal $ TOTAL $Total de gastos del grupo Familiar $
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Anexo: COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR:
(El primer nombre de la lista es del estudiante que se incorpora al programa, no incluir a los...
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