Remisiones

SOLICITUD DE SERVICIOS
SISTEMA INTEGRAL DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
ENTIDAD REMITENTE

NUEVO HOSPITAL LA CANDELARIA ESE

ENTIDAD DESTINO

Hospital Federico LLeras E.S.E.

Nro Solicitud

*Fechade Referencia

Fecha reporte encuesta prioritaria

15/Abr/2012 02:50:22 p.m.

** No. Verificación

5402

Dia

Tipo de usuario

Mes

Año

Tipo de atención

1. Ambulatorio

X

2. En Urgencias3.Hospitalizado

2. Electiva prioritaria

1. Electiva

3. Urgente

X

4. Hospitalización

Identificación del paciente
Primer nombre

DE LA CRUZ
94

Edad: Años
T.D.

Primer apellido

Segundo nombre

MARIA
Meses11

C.C

11

Días

No. Identificación

Segundo apellido

BARRIOS
VEREDA LA OVEJERA

Dirección residencia

2280000
COLOMBIA

Teléfono

28888219

Sexo

CC Cédula de ciudadanía

RC Registro civil

MSIMenor sin identificación

TI Tarjeta identidad

PA Pasaporte

ASI Adulto sin identificación

Localidad

X

MF

Personal responsable (UNICAMENTE PARA ATENCIONES URGENTES)

ASENCION BARRIOS

Nombre yapellido

Dirección residencia

Teléfono

2280000

Afiliación SGSSS

X

Subsidiado

Clasif. Socioec.

Nivel SISBEN

Contributivo

Particular

Entidad Administradora:

CAPRECOM ARS

12

3 4 5-6

No.Ficha

Población Especial

O

I. Indigena

M. Menor en protección

G. Indigente

Otro régimen:

S. IVA Social
D. Desplazado

O. Otros

Solicitud de referencia
Fecha:

Dia

15

Mes

4

Año

2012

Hora:14:50

X

Edad gestacional:

AM PM

Identificación de Instituciones
Nombre del procedimiento solicitado

Código del Servicio
Solicitado

1

Nombre Punto de
Atención Destino
Inicial

Código Punto deAtención Destino
Inicial

Nombre Punto de
Atención Destino Final

Código Punto de
Atención Destino
Final

ANAMNESIS : DIFICULTAD REPORATORIA
PACIENTE FEMENINA DE 94 AÑOS CON ANTECEDNTE DE HTA ENTRATAMIENTO ACTUAL QUIENE S TRAIDA POR FAMILIARE
SPOR CUADRO DE INICO AGUDO APROX HACE DOS HORAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ANTECEDENTE HACE 10 DIAS
DE FRACTURA SUB CAPITAL DE HUMERO DERECHO
EXAMEN FISICO :...