Resumen de Guia de Valoracion para el paciente adulto

RESUMEN DE GUIA DE VALORACION PARA EL PACIENTE ADULTO
Nombre: DDGJ
Edad: 80
Fecha de ingreso: 23-02-2013
Registro: 13034620
Servicio: Trauma y Ortopedia
Cama: 26
Ocupacion: comerciante
Escolaridad: comerciante

El dia 23 de febrero de 2013 ingresa a la sala por motivo de una caída de un triciclo, a las 5:00 de la madrugada cuando se dirigía a su casa, volcó y cayó sobre su piernaderecha, razón por la cual su hija lo trajo a urgencias
Sin antecedentes familiares con diabetes mellitus, cáncer, enfermedades del riñón, cardiópatas, hipertensión arterial, malformaciones.
Realiza actividades para mantener su salud, sale a caminar, refiere que se sube a su triciclo y lo toma como actividad pues lo hace diario y por más de 30 minutos. Consumió bebidas alcohólicas y cigarrillosdesde los 20 años y con una frecuencia de 2-3 vasos de alcohol diarios, y 5-6 cigarrillos diarios. Dejo de consumir ambos desde hace 7 años. No consumió drogas ni estimulantes ilegales. Esta enterado del daño que provocan en el organismo estas adicciones, por lo tanto dejo de consumirlas. Como habito higienico se baña diariamente. Vive en casa propia y vive solo, es padre de 6 hijos, solo lo apoyaneconómicamente 3. 2 de ellos viven en Guadalajara y los demás habitan en Estados Unidos. El entorno de su casa es tranquilo, aunque hay mucho delincuente. Convive con animales, 2 perros y un gato, los tres animales están vacunados, aunque desconoce si están desparasitados.
Su alimentación se basa en una dieta blanda y come 3 veces al dia. Mide 1.50 metros, pesa 45 kg. La mucosa oral esta levementedeshidratada, no tiene ningún diente ni muela, comenta que tenia una placa de dientes pero que le lastimaba y no se la pone, las encías están obscuras, la lengua en su totalidad esta blanquecina y los labios resecos. La piel esta deshidratada. No presenta dolor gastrointestinal ni problemas cutáneos. No presenta edema, ni tiene apósitos ni drenajes. Al dia toma alrededor de 4 vasitos de agua(250 ml cada vaso)
Su orina es de color amarillo y presenta un ligero olor, orina alrededor de 600 ml al dia, y presenta urgencia para orinar, comenta que una vez no se pudo aguantar, mientras buscaba el pato para orinar, no lo encontró y se orino. Las heces fecales son de textura blanda y de color café claro, son muy olorosas, como tienen textura semilíquida no sabe la cantidad que expulsa en undia. No presenta flatulecias , dolor al evacuar, distención abdominal ni hemorroides. No tiene malos habitos alimenticios, dice que a pesar de ser de pocos recursos trata de alimentarse balanceadamente, no presenta debilidad en los musculos abdominales.
La temperatura es de 37.5 ºc y no presenta sudoración.
Presenta secreciones como el esputo y su función respiratoria no es la adecuada, porqueno deja de toser
Duerme 4 horas al dia, tarde de 40 a 45 minutos en conciliar el sueño y despierta varias veces durante el sueño durante toda la noche, se encuentra conciente y tranquilo al despertar y no acostumbra ningún método de ningún tipo para conciliar el sueño. Durante su estancia ha presentado insomnio, bostezos y ojeras muy marcadas. Generalmente las preocupaciones de todo tipo,económicas y familiares le arrebatan el sueño.
Si tiene habitos de actividad y ejercicio, camina y anda en triciclo diariamente, antes de quebrarse la pierna, por mas de 30 minutos , comenta que anteriormente se había fracturado la otra pierna, por lo cual le costaba caminar normal y cojea. Se baña diario, come saludable, camina diario, son las actividades de autocuidado que realiza diariamente.Presenta fatiga y mucha tos.
Pulso: 70 x minuto Frecuencia respiratoria: 18 x minuto Tensión arterial: 130/70 mmHg Llenado capilar: 2 segundos.
No presenta falta de atención, interpreta correctamente el entorno en donde se encuentra, es coherente de acuerdo a tiempo y espacio y a su persona, presenta dolor de pecho debido a la tos, y en su pierna debido a la fractura.
Sus ojos funcionan bien, su...